動機式訪談法對提高牙周支持治療依從性的效果研究

蔡明星　姚遠　柯麗娜

【摘要】 目的：探討動機式訪談法對提高牙周支持治療依從性的效果。方法：選擇2016年2-7月本院診斷為慢性牙周炎并接受了規范化牙周系統治療第一階段牙周基礎治療后的患者80例，按照隨機數字表法分為干預組和對照組，各40例。干預組給予動機式訪談，對照組給予常規健康教育。比較兩組牙周支持治療依從性。結果：干預后1年，干預組依從性優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；干預組干預后治療信念評分、治療依從意愿評分以及治療依從信心評分均顯著升高，并在干預后1年仍然保持在較高的水平（P<0.01）；在干預后3個月、6個月及1年，干預組治療信念評分、治療依從意愿評分以及治療依從信心評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。結論：動機式訪談能夠顯著提高牙周支持治療患者的治療依從性。

【關鍵詞】 動機式訪談； 牙周支持治療； 依從性

Effect of Motivational Interviewing Method on Improving Compliance of Periodontal Supportive Treatment/CAI Ming-xing，YAO Yuan，KE Li-na.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：033-036

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of motivational interviewing method on improving the compliance of periodontal supportive treatment.Method：From February 2016 to July 2016 in our hospital 80 patients of diagnosed as chronic periodontitis and accepted standardized periodontal treatment system the first stage of periodontal therapy，they were randomly divided into the intervention group and the control group，40 cases of each group.The intervention group was given motivational interviewing and the control group was given regular health education.Periodontal supportive treatment compliances of two groups were compared.Result：1 year after intervention，the compliance of the intervention group was better than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.01），treatment belief score，treatment compliance intention score and treatment compliance confidence score of the intervention group after intervention were increased significantly，and remained at a high level for 1 year after intervention（P<0.01）.After 3 months，6 months and 1 year after the intervention，treatment belief score，treatment compliance intention score and treatment compliance confidence score of the intervention group were higher than those of the control group（P<0.01）.Conclusion：Motivational interviewing can significantly improve the treatment compliance of patients with periodontal supportive care.

【Key words】 Motivational interviewing； Periodontal supportive treatment； Compliance

First-authors address：Zhuhai Stomatological Hospital，Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.009

牙周病是口腔科常見病，隨著我國社會的老齡化，牙周病的發病率也呈上升趨勢。牙周病的治療是一個長期過程，積極治療階段的臨床療效難以長期保持，因此在積極治療后進入長期的維護階段在臨床上稱為牙周支持治療（supportive periodontal therapy，SPT），以鞏固臨床療效[1]。而治療的依從性影響后續的SPT，影響遠期療效[2]。動機式訪談是通過幫助患者探討、解決矛盾情緒，引發行為改變的一種指導性、以患者為中心的訪談[3]。本研究采用動機式訪談的方法以提高患者SPT階段的依從性，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料 2016年2-7月本院診治的慢性牙周炎并接受了規范化牙周系統治療第一階段牙周基礎治療后的患者80例。納入標準：（1）初次來珠海市口腔醫院就診；（2）明確診斷為慢性牙周炎；（3）年齡≥18歲；（4）語言正常、有正常的思維、讀寫能力；（5）接受醫患雙方共同制定的規范化牙周治療；（6）已完成第一階段基礎治療。排除標準：（1）認知功能障礙及精神病患者；（2）生活不能自理者；（3）全身系統性疾病并且未經治療及控制的患者；（4）參與其他醫療試驗或項目研究的患者。按照隨機數字表法分為干預組和對照組，各40例。干預組男22例，女18例，年齡31～69歲，平均（47.9±10.4）歲；對照組男21例，女19例，年齡32～71歲，平均（48.2±11.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 詳細地檢查、診斷以后，為患者制定規范化的牙周系統治療計劃，患者知情并同意實施醫患雙方共同制定的治療計劃，均完成規范化牙周基礎治療。（1）對照組給予常規健康教育，發放常規牙周病護理相關知識手冊，治療方法手冊，告知牙周病治療是一個長期過程，在積極治療后取得了一些臨床療效，但后續需要長期進行SPT，并告知SPT的重要性。（2）干預組在進行規范化牙周基礎治療并發放相關資料的基礎上，給予動機式訪談。動機式訪談是通過幫助患者探討、解決矛盾情緒，引發患者行為改變的一種指導性、以患者為中心的訪談。在訪談過程中，實施者掌握以下技能：反射性傾聽，確認患者思想情感，表達移情；處理抵抗，避免與患者發生爭辯，回避患者的抵抗情緒；制定訪談日程，讓患者參與每次訪談內容的決定引出行為改變話題，讓患者用自己語言陳述行為改變理由引出行為改變話題，激發患者的動機。第一次訪談主要詢問患者患病經歷、治療經歷，患者主要癥狀及主觀感受，與患者建立良好溝通關系，將訪談焦點逐漸鎖定在SPT話題，并全面評估患者的治療行為。第二次訪談引導患者描述過去治療過程中SPT的意愿及信心，應用相關信念問卷為框架，引導患者表達對治療的感知、支持治療重要性看法以及在治療過程中遇到或者擔心的問題。在這個過程中，根據患者表達采用有針對性的干預技巧，對不同信念盡心干預，例如引導患者回顧曾經正面或者負面的治療經歷，探討治療過程中遇到的問題，擔心的問題，權衡支持治療利弊。第三次訪談回顧總結患者支持治療相關信念，解決患者目前存在的問題以及疑慮。

1.3 觀察指標與評價標準 分別在基礎治療后進行支持治療前及支持治療后3個月、6個月、1年時對患者進行追蹤隨訪，采用自行設計的牙周相關信念問卷、治療信心評分表、SPT依從意愿進行測量。（1）牙周相關信念問卷內容包括SPT的重要性、堅持支持治療的顧慮及障礙等，共有12個條目，有3個條目為反向評分，評分按照1～5分評價，非常同意1分，同意2分，中立3分，不同意4分，非常不同意5分，得分越高則信念越好。（2）治療信心評分表：評分一個問題：“您覺得自己堅持正確支持治療有多大信心？”從一點沒有到非常有信心，采用1～10分評價，得分越高說明治療依從信心越強。（3）SPT依從意愿：詢問“您堅持按醫囑進行支持治療的想法有多大”，從一點都不想到非常想采用1～10分評分，得分越高說明意愿越強。評價干預前后兩組依從性：依從性好：患者嚴格按照醫囑要求控制菌斑，消除危險因素，牢記復診時間，堅持在約治療定時間前后1周內來院復診，并且在進入牙周支持后復診3次及以上；依從性一般：能夠部分按照醫生醫囑控制菌斑，但是在超過預約時間2周以上才復診，并且進入支持治療后，經過1次或2次復診就中斷治療，長達1年者；依從性差：沒有按照醫囑控制菌斑，經治療后癥狀減輕就不按時復診，或者中斷治療。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件對所得數據進行統計分析。計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后1年治療依從性比較 干預后

1年，干預組依從性優于對照組，差異有統計學意義（Z=21.833，P<0.01），見表2。

2.2 干預前后兩組治療信念比較 干預組干預后治療信念評分顯著升高，并在干預后1年仍然保持較高的水平，與干預前比較，差異有統計學意義（P<0.01）；在干預后3個月、6個月及1年，干預組治療信念評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。見表3。

2.3 干預前后兩組治療依從意愿比較 干預組干預后治療依從意愿評分顯著高于干預前，并且干預后1年仍然保持在較高的水平（P<0.01）；在干預后3個月、6個月及1年，干預組治療依從意愿評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。見表4。

2.4 兩組干預前后治療依從信心比較 干預組干預后治療依從信心評分顯著高于干預前，并且在干預后1年仍然保持在較高的水平（P<0.01）；在干預后3個月、6個月及1年，干預組治療依從信心評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。見表5。

3 討論

牙周病包括牙齦病及牙周炎，菌斑和非菌斑均可導致牙齦病。牙周炎為由牙菌斑生物膜導致的牙周組織感染性疾病，牙齒支持組織遭到破壞，導致牙周袋形成和炎癥、進行性附著喪失和牙槽骨吸收，定植在齦牙結合部牙菌斑時間長可導致牙齦慢性增生，如果得不到及時治療，部分牙齦炎可向牙周深部組織發展，牙齦結締組織中膠原纖維減少、破壞，結合上皮向根方增生，隨后發生牙周袋[4-5]。在牙周袋附近所發生的一系列免疫反應后，產生炎癥介質，造成結締組織和牙槽骨喪失，病變逐漸向根方發展加重，導致牙齒喪失。牙齦炎經過治療后可完全可逆，但牙周炎所導致的支持組織破壞經過規范化治療，可控制病情進展，不能完全恢復正常。我國牙周炎患病率較高，人群廣泛存在慢性感染性炎癥，影響健康[6]。牙周炎治療周期長，周密正確的治療計劃，患者良好的治療依從性，持之以恒自我控制菌斑，是維持長久療效的關鍵。牙周病在經過積極治療階段后進入鞏固治療階段，即SPT階段，該階段是維持長期療效的重要因素。良好的牙周維護治療能夠降低牙周炎患者年失牙率，降低探診深度，延緩牙槽骨吸收等。SPT的治療目標包括患者接受治療后疾病不再復發或者病情不再進展，避免經過治療后已經達到穩定的牙種植體脫落，通過對牙列及修復體檢測，減少牙齒脫落，及時對口腔相關的疾病及問題診斷治療。研究證實，依從性好的患者最終的臨床療效要優于依從性差的患者，而性別、年齡、經濟條件、畏懼心理、對牙周疾病的認知程度、醫務工作者的醫療計數、醫療服務、健康教育、隨訪等影響患者的依從性[7]。endprint

動機式訪談是上個世紀Miller與Rollnik建立的一種訪談技術，具有明確的指導性，以患者為中心，幫助患者解決矛盾情緒，喚起患者行為改變動機從而改變行為。核心任務是與患者討論交流，由患者自身權衡利弊，明細裨益，加強患者改變行為的信心及意愿，激發患者矛盾情緒，與患者建立信任的合作關系。在整個過程中，患者是主體，訪談者充分尊重患者情感、思想，營造良好的、支持性的環境，應用溝通技巧，喚起改變行為的意愿[8-9]。動機式訪談基于臨床時間直接觀察，以社會心理學理論為支撐，而不是建立在特定理論之上。動機式訪談的指導精神是以患者為中心的訪談視角以及表達移情的技巧，強調訪談者移情，患者徹底認同，從而引發患者改變行為[10-11]。動機式訪談受到認知沖突理論、自我感知理論影響，認為人們傾向于實施言語上或者口頭上認為可行的行為[12-14]。動機式訪談強調了患者自身感知，強調患者自身價值觀以及行為改變的動機[15]。動機式訪談先喚起患者矛盾情緒，繼發行為改變動機，在患者出現明顯抵抗情緒時，避免站在患者觀點對立面，動機式訪談更是一種繼發患者改變行為的技能與策略。動機式訪談堅持表達移情、發展沖突、避免爭論、回避抗爭、支持自我效能等原則[16-17]。表達移情表現在訪談過程中，患者與訪談者相互尊重，地位平等，患者可主動提出需要的知識支持與指導，訪談者為支持者，而不是強迫患者改變的角色。在進行訪談時，訪談者對患者的處境、困難表示理解及同情，讓患者感受到自己被理解、接受以及關注，讓患者感覺訪談者與自己是一種“同盟”關系，從而能夠更好引導患者表達觀點及信念[18-19]。當患者發現目前的行為與目標有沖突時，更傾向于改變現在的行為。因此訪談者需要讓患者集中于這樣的沖突并強化，讓患者意識到目前的行為可能導致的結果，從而引發患者思考自身行為的改變。訪談過程中避免爭論，爭論與直接說服對行為的改變都無益，甚至會適得其反[20]。訪談者避免與患者發生沖突，在這個過程中，通過發射性傾聽，表示理解患者的抵抗情緒，讓患者充分表達觀點，幫助患者改變信念。患者承認有改變行為的想法，還要相信自己有能力，并且能夠堅持行為改變，才能付諸行動，在這個過程中，訪談者要理解患者在改變過程中存在的困難，必要時候提供幫助。與傳統的健康教育比較，動機式訪的出發點為患者，注重以患者為中心，因此更能夠讓患者接受，并愿意配合。

本次研究中，干預組治療依從性顯著優于對照組（P<0.01）；并在干預后不同的時間點，干預組治療信念、治療依從意愿以及治療依從信心評分均維持在較好的水平，并且顯著優于對照組（P<0.01）。提示對牙周病SPT的患者進行動機式訪談，能夠提高患者的治療依從性，從而維持較好的臨床療效。

綜上所述，動機式訪談能夠提高SPT患者的治療依從性，使患者保持較好的治療信念、治療依從意愿、治療依從信心。

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（收稿日期：2017-08-03） （本文編輯：程旭然）endprint