寰樞椎脫位的復雜顱頸交界區畸形后路減壓復位內固定術療效初步觀察及對MRI掃描椎管矢徑的影響

劉衛兵　程祖玨　唐尤佳　呂世剛　梁銳

【摘要】 目的：探討寰樞椎脫位的復雜顱頸交界區畸形后路減壓復位內固定術療效初步觀察及對MRI掃描椎管矢徑的影響。方法：選取2014年1月-2016年12月于南昌大學第二附屬醫院及南昌大學附屬九江醫院診治的寰樞椎脫位患者40例作為研究對象，采用隨機數表法分為對照組和研究組，每組20例，對照組應用經枕頸融合術治療，研究組應用復位內固定術治療。比較兩組患者手術指標及手術前后不同時間點JOA評分。結果：研究組手術時間、住院時間、術中出血量以及下床活動時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療前兩組JOA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組均得到一定改善，研究組各個時間點JOA評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療前兩組MRI掃描椎管矢徑相關指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后均得到一定改善，研究組各項椎管矢徑相關指標均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：寰樞椎脫位畸形結構比較復雜，需要對患者做好評估工作，熟悉解剖結構并在此基礎上選用個性化的治療技術，從而改善治療效果。

【關鍵詞】 寰樞椎脫位； 復雜顱頸交界區畸形； 后路減壓復位內固定術； 療效； 椎管矢徑

Curative Effect Preliminary Observation of Atlantoaxial Dislocation Complex Cranial Neck Deformity Posterior Decompression Reduction Internal Fixation and Its Effect for MRI Scan Vertebral Canal Sagittal Diameter/LIU Wei-bing，CHENG Zu-jue，TANG You-jia，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：056-059

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of atlantoaxial dislocation complex cranial neck deformity posterior decompression reduction internal fixation and its effect for MRI scan vertebral canal sagittal diameter.Method：From January 2014 to December 2016，40 patients with atlantoaxial dislocation treated in the Second Affiliated Hospital of Nanchang University and Jiujiang Affiliated Hospital of Nanchang University were selected as the retrospective study objects and divided into the control group and the study group according the random number table method，the control group was given the pillow cervical arthrodesis，the study group was given reduction internal fixation.Operation indicators and JOA scores at the different time of two groups were compared.Result：The operation time，hospital stay and operation bleeding of the study group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in JOA scores of two groups before treatment（P>0.05），after treatment，JOA scores of two groups were improved，and JOA scores at different times of the study group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences between vertebral canal sagittal diameter related indicators of two groups before treatment（P>0.05），after treatment，vertebral canal sagittal diameter related indicators of two groups were improved，and the study group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Atlantoaxial dislocation deformed vertebral structure is complex，need thorough assessment for patient，choose personalized treatment technology on the basis of doctor familiar with the anatomy，in order to improve treatment effect.endprint

【Key words】 Atlantoaxial dislocation； Complex cranial neck deformity； Posterior decompression reduction internal fixation； Curative effect； Vertebral canal sagittal diameter

First-authors address：The First Peoples Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.015

寰樞椎脫位（AAD）是臨床比較常見的一種疾病，患者容易因為脊髓受壓出現四肢癱瘓問題，甚至會出現呼吸麻痹問題而死亡。因為寰齒間距（ADI）顯著加大，齒狀突脫位病壓迫患者的延髓頸髓，誘發失穩問題或繼發性損傷問題，給患者生活質量帶來嚴重的不良影響[1]。后路減壓復位內固定術可以說是臨床上寰樞椎脫位復雜顱頸交界區畸形治療的常用手術方法，對手術操作以及手術器械的要求比較高。本院在寰樞椎脫位的復雜顱頸交界區畸形患者的治療中，應用后路減壓復位內固定術進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2016年12月于南昌大學第二附屬醫院及南昌大學附屬九江醫院診治的寰樞椎脫位患者40例作為研究對象。納入標準：患者寰齒間距>3 mm，并且存在寰樞椎脫位；臨床資料完整；頸椎活動差，同時不存在頭頸部手術史。排除標準：合并腫瘤、結核、風濕或者外傷的寰樞椎脫位；合并枕頸部手術史；隨訪時間<6個月。40例患者采用隨機數字表法分為對照組與研究組，每組20例。對照組男12例，女8例，年齡22～59歲，平均（35.4±1.2）歲；研究組男11例，女9例，年齡23～58歲，平均（34.9±1.5）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者手術之前檢查尿常規以及血常規等，同時檢查心電圖以及胸片，評估心肺功能，從而排除手術禁忌。發現問題應當請有關科室的醫師進行會診，結合患者的體征以及癥狀選擇手術方式。要指導患者進行術前準備，重點練習咳嗽排痰，消除恐懼心理。術中需要使用抗生素，并應用激素從而減輕水腫問題。除此之外，術前還需要備血導尿，并準備各種尺碼的頸托[2]。

1.2.2 手術方法 對照組應用枕頸融合術治療，全身麻醉之后患者取俯臥位，監測神經電生理之后，在頸部皮膚作手術切口，暴露手術位置后應用螺釘內固定以及鈦釘鈦棒系統，從C2棘突的兩側往對側鉆孔，在直視條件下沿著患者的側椎板使用螺釘，在枕骨使用鈦板，固定后連接鈦板，撐開器撐開到無法撐開，確認齒狀突復位固定理想，使用生理鹽水進行沖洗之后逐層縫合手術切口[3]。研究組應用復位內固定進行治療。患者全身麻醉之后取俯臥位，頸枕部作手術切口病顯露患者的枕骨直到C3，骨膜下剝離并且充分顯露C1、C2位置。首先保護患者的寰樞椎間靜脈，然后使用電鉆進行開路，分別置入萬向螺釘固定。需要注意進行寰椎椎弓根置釘時，需使用把持鉗在抓住患者的寰椎后弓之后往后提拉，避免操作過程中寰椎脫位而損傷脊髓。如果患者的脊髓神經癥狀比較嚴重，在手術過程當中需要聯合應用脊髓神經電位監測。彎曲連接棒之后，連接連接棒及椎弓根螺釘并旋轉擰入螺帽。之后根據寰樞落差確定連接棒及寰椎椎弓根之間的距離，使用特制壓棒復位鉗，把連接棒壓入尾部凹槽中并擰入螺帽，透視確認植入效果[4]。如果落差比較明顯，復位效果不夠理想，應當在一側鎖緊螺釘后，調整另一側的連接棒并且提拉進行復位，直到復位效果理想。修整寰椎后弓以及椎板植骨床之后，把修剪合適的髂骨塊植入到患者的寰椎后弓以及棘突之間，加壓后鎖緊，留置引流管后關閉手術切口[5]。

1.2.3 術中監測方法 兩組患者均應用美國Viking監護系統，頭皮電極使用針電極，設定靈敏度為100 μV，在患者全身麻醉條件下監測誘發電位。操作方法根據腦電圖學會標準進行，上肢電極置于腕部，陰極置于患者的近心位置，同陽極之間的距離為3 cm，同時肩部電極連接地線，記錄電極設置在患者脊椎的C3、C4間。下肢點擊置于內踝后方，記錄電極置于患者的樞椎，地線以及參考電極設置的位置參考上肢，均記錄左右側的刺激強度[6]。以手術之前記錄誘發電位的波形當作參考電位。

1.3 觀察指標 統計對比兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量以及下床活動時間等手術指標，同時對比手術前后不同時間點JOA（日本骨科協會）評分[7]結果。患者在治療前以及最終隨訪時，評估MRI掃描椎管矢徑等方面的指標，主要包括斜坡枕大孔線（ML）、寰齒間距（ADI）以及腭枕大孔線（CL）等指標，并應用延髓脊髓角（CMA）評估脊髓壓迫狀況[8]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各指標比較 研究組手術時間、住院時間、術中出血量以及下床活動時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組不同時間點JOA評分比較 治療前兩組JOA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組均得到一定改善，研究組各個時間點均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后MRI掃描椎管矢徑相關指標比較 治療前兩組MRI掃描椎管矢徑相關指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后兩組均得到一定改善，研究組各個時間點均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。endprint

3 結論

對寰樞椎脫位的復雜顱頸交界區畸形患者而言，需要根據畸形狀況選擇合適的手術方式。這是因為顱頸交界區人體的骨結構比較復雜，畸形之后更是進一步加大了寰樞椎脫位臨床手術治療的難度，這就要求手術醫師：一方面需要根據常規寰樞椎脫位策略進行操作，另一方面還需要兼顧患者骨結構畸形的類型以及畸形所需要的手術治療方式[9]。臨床上比較常見畸形類型有齒狀突游離、寰椎枕骨化以及寰椎后弓不連等。本研究對照組患者應用經枕頸融合術治療，該類術式對于患者的寰椎后弓有著比較高的要求，需要結構完整并且術前復位較好，雖然臨床操作較為簡單，但是存在壓迫患者脊髓以及收縮過緊導致椎板出現應力骨折的臨床風險，并且治療之后抗平移能力以及抗旋轉的能力也不夠理想，影響到植骨的融合率。研究人員通過應用椎板夾技術，提高患者手術治療之后的抗平移能力以及抗旋轉能力，顯著改進寰樞椎的穩定水平以及植骨融合效果，不過椎板鉤仍然存在著進入椎管壓迫脊髓的風險以及掛鉤松動風險，生物力學仍然存在一定的缺陷[10]。為彌補這方面的缺陷，研究組患者應用寰椎椎弓根釘復位內固定術進行治療，這一術式在手術治療之前并不需要完全復位患者的寰樞關節，同時手術操作過程當中，能夠應用螺釘來復位那些脫位的寰樞椎，從而有效強化脊柱三柱固定效果[11]。因為寰椎椎弓根釘把持力更好并且通道更長，相關研究結果表明，使用單皮質椎弓根釘進行固定就能夠達到傳統上雙皮質側塊螺釘固定的效果。本研究結果表明，治療前兩組MRI掃描椎管矢徑相關指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后兩組均得到一定改善，研究組各個時間點均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示復位內固定術治療效果更加理想。

研究組患者聯合應用寰椎椎弓根以及椎弓根復位內固定術，是因為寰樞椎側塊存在著靜脈叢，在進行側塊置釘的過程當中，為了充分暴露患者的進針位置，需要有效分離靜脈叢以及C2神經根，手術操作視野容易受靜脈叢出血的影響，而加大置釘的難度[12]。所以在寰椎椎弓根釘置入的過程當中，可以考慮聯合應用神經剝離從而探查寰椎后弓位置以及邊緣位置，不需要顯露患者的椎側塊靜脈叢，這樣就能夠有效避免靜脈叢以及神經根對手術操作帶來的不良影響。所以從力學角度以及解剖學角度而言，患者應當優先考慮似乎用椎弓根釘固定進行治療。本研究結果表明，研究組應用復位內固定治療，手術時間、住院時間、術中出血量以及下床活動時間均顯著短于對照組（P<0.05）。不過需要注意的是，并非所有患者都適合復位內固定治療。這是因為部分患者顱底發育畸形并且合并枕骨化，需要在復位牽引之后進行融合手術。對照組當中寰椎枕骨化患者、枕骨髁畸形患者等都選擇枕頸融合治療[13]，寰枕融合之后，枕骨C2根釘固定以及C1～2融合固定的節段相同，不過前者的操作更加簡單，并且患者的力學性能理想，是常規手術操作方法。本研究中1例在枕頸融合術之后內固定松動，并且二次手術未能找到理想進針點，不得不選擇C1～2根釘技術。

椎動脈畸形患者需要在手術過程當中采取個性化的治療策略，這是因為患者椎動脈變異的風險要高于健康人群。比較常見的問題是椎動脈高跨及寰枕畸形等，如果C2、C3的分割不夠完全，寰椎側塊同動脈之間也會出現畸形關系[14]。如果存在這一問題，應用根釘復位內固定容易損傷患者的椎動脈。這是因為患者兩側的椎動脈往往管腔直徑并不一致，椎動脈直徑顯著超過對側的情況在臨床上叫做椎動脈優勢（VAD）。兩側椎動脈雖然直徑相同，不過單側椎動脈如果比對側椎動脈同基底動脈之間的聯系更加直接，同樣可以叫做椎動脈優勢。研究人員認為，若椎動脈的直徑差距超過3 mm，則可確診屬于椎動脈優勢。樞椎優勢容易誘發椎動脈橫斷問題而導致患者的死亡，所以研究人員認為為最大限度避免損傷，可以考慮選擇樞椎椎板螺釘，不過固定強度要弱于椎弓根釘，僅僅應當作為補救手術使用，不能當作常規術式[15]。因為骨性結構存在異常，寰枕畸形患者融合治療容易出現變異，其中寰椎后弓段以及椎側塊后方比較常見，所以在C1側塊置入螺釘或者是椎弓根釘的時候都存在損傷椎動脈的風險。如果患者合并寰枕畸形需要優先考慮進行枕頸融合手術治療，必要情況下會犧牲頸椎活動[16-20]。本研究結果表明，對照組治療后不同時間點JOA評分均顯著低于研究組（P<0.05）。

綜上所述，寰樞椎脫位畸形結構比較復雜，需要對患者做好評估工作，熟悉解剖結構并且在此基礎上選用個性化的治療技術，從而改善治療效果。

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（收稿日期：2017-06-26） （本文編輯：康玥）endprint