乳頭狀甲狀腺癌頸淋巴結的轉移方式及相關影響因素在頸部不同區域淋巴結轉移中的意義

肖智

【摘要】 目的：研究乳頭狀甲狀腺癌頸淋巴結的轉移方式，并觀察相關影響因素在不同區域淋巴結轉移的臨床意義，為臨床診療提供依據。方法：應用回顧分析法，選取2013年6月-2016年6月筆者所在醫院收治的乳頭狀甲狀腺癌患者225例的臨床資料，分析頸淋巴結轉移方式，并分析相關影響因素。結果：單因素分析顯示：年齡≥45歲、結節性甲狀腺腫與中央區淋巴結轉移有關（P<0.05），多發病灶與頸側區淋巴結轉移有關（P<0.05）；多因素分析顯示：年齡≥45歲、結節性甲狀腺腫是中央區淋巴結轉移保護性因素（P<0.05），多發病灶則是頸側區淋巴結轉移危險因素（P<0.05）。225例患者均給予中央區淋巴結清掃，發現中央區淋巴轉移者99例，占據比例為44.00%，28例患者在中央區清掃后再給予頸側淋巴結清掃，發現出現頸側淋巴轉移者18例，在這18例患者中，有12例出現中央區淋巴轉移，6例患者沒有出現中央區淋巴轉移，而出現的均是跳躍式頸側區淋巴結轉移，其轉移主要位于Ⅱ～Ⅳ區，其中Ⅲ區轉移率最高，為100%。結論：年齡≥45歲、合并結節性甲狀腺腫是中央區淋巴結轉移的保護性因素，多發病灶是頸側區淋巴結轉移危險因素，應該對Ⅱ～Ⅳ區域進行常規探查。

【關鍵詞】 乳頭狀甲狀腺癌； 淋巴結轉移； 方式； 因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.022 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）19-0045-02

乳頭狀甲狀腺癌是臨床上較常見的甲狀腺癌，惡性程度較輕，多發生于兒童或者年輕女性，據統計，約80%的甲狀腺癌為乳頭狀甲狀腺癌[1]。乳頭狀甲狀腺癌較容易出現頸淋巴結轉移，且中央區域轉移最常見，也有部分患者出現頸側區淋巴結轉移。手術是臨床上治療乳頭狀甲狀腺癌的常見方式，若術前發現存在可疑淋巴結轉移，手術中應該進行相應淋巴結清掃[2]。淋巴結轉移與何種因素有關，是否存在影響淋巴結轉移的因素尚不確切[3]。因此，該研究選取筆者所在醫院2013年6月-2016年6月行手術治療乳頭狀甲狀腺癌患者的臨床資料，并統計相關影響因素，觀察乳頭狀甲狀腺癌頸淋巴結轉移方式，探討影響因素在頸部不同區域淋巴結轉移中的作用，為臨床診療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應用回顧分析法，選取2013年6月～2016年6月筆者所在醫院收治的乳頭狀甲狀腺癌患者225例的臨床資料，納入標準：所有患者均經病理證實為乳頭狀甲狀腺癌，均臨床資料完善；排除標準：其他類型甲狀腺癌，淋巴瘤者，伴發其他惡性腫瘤者。其中男40例、女185例，年齡9～75歲，平均（42.1±2.3）歲。

1.2 方法

所有患者均給予甲狀腺彩色多普勒檢查，并給予電子喉鏡檢查觀察聲帶情況，應用放射免疫法檢測血清游離三碘甲狀腺素、游離甲狀腺素、促甲狀腺素、甲狀腺球蛋白抗體等，進行術前評價。根據患者的情況選擇手術方式和淋巴結清掃。搜集患者的臨床資料，主要包括：年齡、性別、分期、是否為多發病灶、腺體外侵襲情況、是否合并橋本甲狀腺炎、是否合并結節性甲狀腺腫、分期等。

1.3 觀察指標

觀察并統計患者的手術情況、對相關臨床資料進行單因素和多因素分析，以及影響因素在頸部不同區域淋巴結轉移中的情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，應用Logistic回歸分析法進行單因素和多因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

225例患者中，155例患者進行甲狀腺全葉切除和中央淋巴結清掃；42例給予雙側甲狀腺切除和中央淋巴結清掃；20例患者進行全葉甲狀腺切除，根據情況選擇性進行淋巴結清掃；8例患者進行雙側甲狀腺切除和選擇性淋巴結清掃。

2.2 單因素分析

單因素分析顯示，年齡≥45歲、結節性甲狀腺腫與中央區淋巴結轉移有關（P<0.05），多發病灶與頸側區淋巴結轉移有關（P<0.05），見表1。

2.3 多因素分析

將單因素分析的相關因素納入多因素分析，多因素分析顯示：年齡≥45歲、結節性甲狀腺腫是中央區淋巴結轉移保護性因素（P<0.05），多發病灶則是頸側區淋巴結轉移危險因素（P<0.05），見表2。

2.4 相關影響因素在頸部不同區域淋巴結轉移中的情況

225例患者均給予中央區淋巴結清掃，發現中央區淋巴轉移者99例，占據比例為44.00%，28例患者在中央區清掃后再給予頸側淋巴結清掃，發現出現頸側淋巴轉移者18例，在這18例患者中，12例出現中央區淋巴轉移，6例患者沒有出現中央區淋巴轉移，而出現的均是跳躍式頸側區淋巴結轉移，其轉移主要位于Ⅱ～Ⅳ區，其中Ⅲ區轉移率最高，為100%。

3 討論

90%以上的甲狀腺癌患者屬于分化型甲狀腺癌，主要包括濾泡狀癌和乳頭狀甲狀腺癌，多屬于低度惡性，生長也相對比較緩慢，病程較長，但是由于甲狀腺癌的生物學特性，較容易出現淋巴結轉移[1]。未發生淋巴結轉移的乳頭狀甲狀腺癌惡性程度較低，但是發生淋巴結轉移會明顯影響患者預后，影響術后生存率[4]。根據解剖結構，可以將頸部淋巴結分為7個區域（Ⅰ區、Ⅱ區、Ⅲ區、Ⅳ區、Ⅴ區、Ⅵ區、Ⅶ區），Ⅰ區包括頜下和下頜區的淋巴結，上屆為下頜骨體部，下屆為舌骨上，后屆為頸突舌骨肌及下頜下腺的后緣處，根據二腹肌分為兩個亞區；Ⅱ區主要為頸內靜脈上組淋巴結，其上界主要為顱骨底，下界則位于舌骨下緣水平，前緣為莖突舌骨肌肉，后面到胸鎖乳突肌的后緣，第Ⅱ區根據副神經可以分為兩個亞區；Ⅲ區為頸內靜脈中組的淋巴結，其上緣位于舌骨下緣，其下緣主要為環狀軟骨的下緣，內側主要為胸骨舌肌后緣，其外側主要為胸鎖乳突肌后緣；Ⅳ區頸內靜脈下組淋巴結，其上界主要為環狀軟骨下緣水平，下界主要為鎖骨或者胸骨頸內靜脈切跡，前界主要為胸骨舌骨肌的后緣，后界主要為胸鎖乳突肌的后緣；Ⅴ區鎖骨上淋巴結和頸后區含有的淋巴結，其下界主要為鎖骨，前界主要為胸鎖乳突肌的后緣，后界主要為斜方肌的前緣，以環狀軟骨下緣為水平面可以將Ⅴ區分為兩個亞區。甲狀腺癌可分為4個區域，分別為中央區域、同側頸側區、對側頸側區、上縱隔區，中央區淋巴結轉移是乳頭狀甲狀腺癌的首要轉發區域，也比較常見，中央區淋巴結轉移具有較高的隱匿性，高達61%[5]。而隱匿淋巴結轉移是術后復發的主要危險因素，復發后再次手術較復雜，手術風險也非常高，較容易出現甲狀旁腺和周圍神經損傷。乳頭狀甲狀腺癌手術時進行淋巴結清掃能明顯降低惡性腫瘤的惡性潛能，改善患者預后，降低術后復發率和死亡率[6-7]。胡耀杰等[8]認為，乳頭狀甲狀腺癌首次行手術治療時進行病灶切除同時應進行淋巴結清掃。endprint

因此，本研究通過分析乳頭狀甲狀腺癌的臨床資料，試圖探討其淋巴結轉移方式，并分析其影響因素。研究顯示，所有患者均行中央區淋巴結清掃，有99例患者出現中央區淋巴結轉移，頸側淋巴結清掃者28例，18例出現轉移，說明淋巴結轉移率較高，也進一步說明中央區淋巴結轉移是主要淋巴結轉移方式，而同側頸側區、對側頸側區、上縱隔區轉移較少。而直接跳躍式頸側轉移者則更少，提示臨床上行乳頭狀甲狀腺癌手術時應該注意是否合并淋巴結轉移，尤其是中央區淋巴結，若存在轉移應進行及時有效處理。本研究顯示，轉移主要位于Ⅱ～Ⅳ區，其中Ⅲ區轉移率最高，與其他研究結果具有相似性，說明臨床上應該重視乳突狀甲狀腺癌是否存在Ⅲ區淋巴結轉移，若無直接證據證明Ⅰ、Ⅴ區發生淋巴結轉移，臨床上頸側清掃應該以Ⅱ～Ⅳ區為主，而跳躍式轉移是局部復發的低危因素，局部復發多以就近轉移為主。因此，進行頸側淋巴結清掃時應遵循常規清掃方法。影響淋巴結轉移的影響因素尚不確切，本研究將患者臨床資料納入相關因素分析，結果顯示，年齡和結節性甲狀腺腫是中央區淋巴結轉移的保護性因素，多發病灶是頸側淋巴結轉移危險因素，分析其原因為：甲狀腺是一種免疫器官，年齡≥45歲者甲狀腺免疫紊亂會降低，發生甲狀腺癌時甲狀腺組織增殖降低，惡性程度也相對較低，因此不容易出現淋巴結轉移；存在結節性甲狀腺腫時，甲狀腺免疫系統處于活躍狀態，能增強對腫瘤細胞的識別作用，降低腫瘤細胞淋巴結轉移的可能性。多發病灶的病灶區域廣泛，往往提示惡性程度和活躍程度較高，因此較容易發生淋巴結轉移，會擴大轉移范圍到頸側區淋巴結，多發病灶分布深淺差異較大，增殖程度也存在明顯差異，因此會明顯影響惡性程度，淋巴結轉移情況也會受明顯影響，因此，年齡和結節性甲狀腺腫是中央區淋巴結轉移的保護性因素，多發病灶是頸側淋巴結轉移危險因素。

綜上所述，年齡低于45歲的乳頭狀甲狀腺癌行手術治療時應常規清掃中央區淋巴結，合并結節性甲狀腺腫者中央區淋巴結轉移風險較低，可根據患者情況選擇是否進行中央區淋巴結清掃。頸側區淋巴結轉移常發生于Ⅱ～Ⅳ區，尤其是Ⅲ區，當懷疑頸側區或跳躍式轉移時應該常規清掃Ⅱ～Ⅳ區。

參考文獻

[1]李學慶，黨永巖，湯承輝，等.乳頭狀甲狀腺癌中KISS-1、VEGF-C的表達及與臨床病理的關系[J].中國實驗診斷學，2015，19（2）：223-225.

[2]張濤，俞薇.乳頭狀甲狀腺癌預防性頸部中央區淋巴結清掃對復發率的影響[J].現代腫瘤醫學，2015，23（16）：2281-2284.

[3]王東俠，舒艷艷，韓志江，等.部分囊性乳頭狀甲狀腺癌與結節性甲狀腺腫的CT鑒別診斷[J].海南醫學，2014，42（11）：1624-1627.

[4]余倩，李小林，喬虹，等.半乳糖血凝素3在乳頭狀甲狀腺癌中的研究進展[J].臨床薈萃，2014，29（12）：1435-1437.

[5]邱旺旺，楊治力，閻鈞，等.ZNRF3在甲狀腺腫瘤組織中的表達以及在甲狀腺癌細胞中的功能研究[J].國際腫瘤學雜志，2016，43（4）：246-249.

[6]孟澤，李培勇，嚴佶祺，等.乳頭狀甲狀腺癌患者中性粒細胞和淋巴細胞比值與腫瘤特征的關系[J].安徽醫藥，2014，18（10）：1880-1884.

[7]鄭荊洲，童傳明，吳高松，等.微小甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎的臨床病理及頸淋巴結轉移特征[J].中國普通外科雜志，2014，23（11）：1557-1560.

[8]胡耀杰，羅曉燕，楊岳，等.多態性上皮黏蛋白1和原癌基因C-myc在老年甲狀腺乳頭狀癌患者中的表達[J].中華老年醫學雜志，2014，33（5）：496-498.

（收稿日期：2017-03-18）endprint