臨床實踐教學中PBL教學方法的應用

廖寧　韋紅英　何云燕　竇慧宏

【摘 要】本文闡述臨床實踐教學的重要性，并探討臨床實踐教學中PBL教學方法的具體應用：做好地貧臨床教學的準備工作，學生復習地貧相關理論知識，以臨床問題為導向開展實踐教學，進行地貧與時政關系的宣教。

【關鍵詞】地中海貧血 臨床實踐教學 PBL教學方法 應用

【中圖分類號】G 【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2017）09C-0049-02

地中海貧血（簡稱地貧）是中國南方地區常見的遺傳病，在廣西地貧高發區發病率高達20%。地貧是一組遺傳性溶血性疾病，臨床主要表現為慢性溶血性貧血，中、重型地貧患者的壽命和生活質量受到嚴重影響。“地中海貧血”章節是中國南部醫學院校兒科學理論大課授課計劃中必授的課程，按照教學大綱的要求，理論課主要講授地貧遺傳基因的缺陷引起的病理生理變化、臨床表現、實驗室檢查結果以及臨床治療的方法。為了使醫學生在臨床實習階段理論聯系實際，進一步加強醫學生對地貧患者臨床診療能力和防控意識，我們在臨床教學中依托廣西醫科大學第一臨床學院、第一附屬醫院兒科血液病區設立的“地貧愛心之家”進行PBL實踐教學，取得較好的效果。問題式學習（Problem-Based Learning，簡稱PBL），即以問題為導向的教學方法，最早起源于20世紀50年代的醫學教育，是基于現實世界的以學生為中心的教育方式。本文擬對臨床實踐教學中PBL教學方法的應用進行探討。

一、臨床實踐教學的重要性

兒科學“地中海貧血”的理論授課只有2個課時，教師采用傳統的教學方法，通過多媒體課件講授地貧相關框架知識，雖然系統完整、內容豐富，但學生得到的是感性認識。醫學教育最終培養的是實用型醫學人才，臨床帶教老師應該重視實習過程中正確的言傳身教，這是整個醫學人才培養教育成功的一個不容忽視的環節，是培養高素質實用型醫學人才的重要保障，應不斷加強和完善。因此，在醫學生進入臨床實習階段，教師要充分認識進行各種臨床實踐教學活動的重要性，合理利用PBL教學方法，進一步鞏固醫學生對地貧理論基礎知識的掌握，引導學生將地貧專業知識運用于對患者的診療過程中，提高醫學生臨床診斷、治療的實踐能力。

二、臨床實踐教學中PBL教學方法的具體應用

（一）做好地貧臨床教學的準備工作

兒科血液病區設立的“地貧愛心之家”每天有8-10名年齡在半歲-20歲的中、重型地貧患者來預約輸血及除鐵治療。我們針對每6周一個輪回大約15-20名到兒科實習的臨床醫學生，制訂輪轉教學實踐活動計劃，安排血液病專業的中高級職稱臨床教師對他們進行帶教，定期進行地貧臨床教學查房。

教學查房前帶教教師選擇典型地貧病例備課，在患者辦理預約輸血的時候提前了解病史和臨床表現，準備相關的實驗室檢測結果資料，做好多媒體課件，與家長做好溝通取得家長和患者的配合。

（二）學生復習地貧相關理論知識

臨床實習是醫學生從學校課堂學習進入臨床理論與實踐結合的必經階段，是醫學生向合格醫生成長的必由之路，如何將基礎理論課知識和兒科臨床課知識運用于臨床實踐中，是培養、加強醫學生臨床自主學習和獨立思考能力、決策能力的重要環節。在地貧教學查房的前1-2天，教師要求參與教學查房的學生復習地貧相關理論知識，提出與地貧臨床診療有關的若干個問題，自主推薦2-3名學生做好教學查房過程中主要發言準備，并要求其余學生積極參與討論。

（三）以臨床問題為導向開展實踐教學

教師運用PBL實踐教學方法，引導學生設立若干個與地貧臨床有關的問題，在醫學臨床實習過程中思考并在臨床教學查房的實踐過程中解決。例如，第一，在地貧病人接診過程中，如何充分運用診斷學的三個步驟：仔細詢問病史，詳細體格檢查，必要的實驗室檢查。第二，思考貧血發病年齡、嚴重程度與地貧分類（α地貧、β地貧）、分型（輕型、中型、重型）的關系。第三，與遺傳性疾病有關的家族史該如何詢問。第四，對地貧重要體征如身體發育狀況、地貧外貌、肝脾腫大等如何進行正確體格檢查。第五，哪些是地貧實驗室篩查和確診檢查，如觀察血常規小細胞低色素貧血、血細胞涂片紅細胞大小不一，怎樣進行血紅蛋白電泳和地貧基因結果的分析。第六，如何規范輸血和除鐵治療，造血干細胞移植的適宜供者選擇及配型。第七，如何指導家長再孕產前地貧診斷，等等。

通過運用PBL教學方法，以地貧診療臨床問題為導向，在兒科血液病區設立的“地貧愛心之家”以臨床醫學實習生為主體進行參與式床旁教學，實習生面對患者和家長進行各種病史詢問、體格檢查，教師可以根據每位實習生的具體實踐情況給予糾正不足之處和規范指導以及臨床診療強化訓練。

在完成病床旁采集病史、體格檢查后，集中臨床教室，進行學生與教師、學生與學生之間討論式、互問式逐一解決設立的臨床導向問題：

其一，病史問診過程中，如果貧血發生始于嬰幼兒時期且嚴重依賴輸血維持生命，是判斷重型地貧的臨床重要診斷依據，而輕型地貧患者在生長發育過程中僅僅輕度貧血甚至沒有貧血表現。這樣，實習生就會加深對詳細詢問病史中貧血發生年齡和嚴重程度對診斷地貧分類、分型重要性的認識。

其二，地貧是基因遺傳相關的慢性溶血性貧血，在家族史詢問中如果父母、兄弟姐妹有陽性地貧家族史，是患者貧血查因就診——考慮地貧診斷的重要線索，強化了遺傳性疾病詢問家族史的重要性。

其三，如果患兒體格發育較同齡兒童落后，呈現明顯地貧外貌（頭大、眼距寬、鼻梁低、顴骨高、額枕突）、肝脾明顯腫大，提示患者在嬰兒期已經發生比較嚴重溶血性貧血，致使骨髓腔造血活躍、擴大，以及骨髓外肝、脾代償造血活躍，這是地貧患者長期慢性溶血性貧血引起機體病理生理變化的結果。引導實習生思考這個病例生理變化的過程，可以使他們運用基礎課學習的人體正常生理知識，認識疾病因素作用下如何導致人體病理生理變化而出現相應的臨床表現，加強了基礎理論課內容指導臨床實踐的運用分析。endprint

其四，學習如何分析研判實驗室檢查結果：如果患者僅有一張血常規報告單，顯示為小細胞低色素性貧血，在兒童時期，此種情況首先考慮營養性缺鐵性貧血，但是在我國南方，尤其在廣西地貧高發區，一定要注意考慮是否為地貧而需要進行進一步檢查血紅蛋白電泳、肽鏈分析以及地貧基因分析，以免誤診、漏診。

其五，指導重中型地貧患者家長合理選擇輸血方式——定期輸血，進行去除鐵過載治療——規律祛鐵，以保證地貧患者能像正常孩子一樣生活；同時指導患者家長選擇合適干細胞配型（如臍帶血干細胞、骨髓干細胞、外周血干細胞）并選擇合適的時機進行干細胞移植根治地貧。

其六，對有再孕意愿的地貧基因攜帶者家長指導他們選擇合適時機進行早孕絨毛檢查、中孕羊水或臍帶血產前地貧診斷，等等。

在整個互動討論過程中，以PBL的臨床教學方法引導實習生解決教學查房導向性問題，而不是像通常臨床教師較為直接地回答實習生有關的臨床問題。同時引導實習生學會對診療過程進行分析和總結，將“地中海貧血”的課堂理論知識真正運用到指導臨床實踐中，強化培養醫學生臨床整體思維能力。

（四）進行地貧與時政關系的宣教

在臨床實踐教學中，對臨床實習生進行地貧與時政關系的教育非常重要，我國南方地區，地中海貧血攜帶者人口基數較大，廣西是我國各省份中地貧基因攜帶者占總人口比率最高的。廣西有學者曾在2011—2013年對婚檢的262萬人進行地貧篩查，結果48.6萬人地貧篩查陽性（18.48%），其中男女雙方均陽性的就有近6萬對（4.26%），2013年廣西地貧出生缺陷率11.63%。這些出生后的中、重型地貧患者需要長期輸血和祛鐵治療以維持生命，不但影響患者的壽命、生存質量以及家庭的完滿生活，也嚴重影響我國的人口素質。控制和不斷降低中、重型地貧出生缺陷率，是我國醫療衛生工作的一項重要舉措。在臨床實踐教學中，我們經常通過地貧患者診治過程中家庭沉重負擔事例的宣教，讓臨床醫學實習生思考和認識在我國南方地貧高發地區，對出生新生兒進行地貧篩查、婚前地貧檢查、育齡夫婦地貧攜帶者的產前地貧診斷，是防控中、重型地貧兒出生缺陷的重要手段，學習掌握這些防控的方法，可以培養和加強他們在畢業后的臨床工作中擴大對民眾推廣地貧相關知識宣教的能力和積極性。

三、結語

我們通過依托兒科病房“地中海貧血之家”進行PBL臨床實踐教學，引導實習生掌握提出問題和解決問題的主動學習能力。在兒科病房輪轉的臨床醫學生普遍表示，通過PBL臨床教學實踐，他們對地貧臨床診療的整體思維得到提高，掌握了對地貧患者臨床常見診療問題的處理方法，加強了對地貧防控重要性的認識。我們通過PBL教學體會，認為地貧臨床實踐教學能夠促進臨床醫學生將課堂理論學習的知識運用于臨床實習工作中，符合課堂“知識傳授型”教學轉向“能夠獲得解決問題能力”臨床教學的醫學教育理念。

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【基金項目】廣西醫科大學教改項目“地中海貧血特色課程”（SJJS16044）

（責編 蘇 洋）endprint