我國醫保付費制度改革及總額控制管理探析

蘇宏圖

[摘 要]醫療保險制度是保障大眾疾病醫療的保險基金制度，其作為社會公共保障的重要一環對社會穩定和公共管理發展有十分重要的意義。我國在醫療保障制度改革過程中進行了諸多嘗試，但目前醫療費用控制方面還存在一定問題。對此，文章提出了對我國醫保付費制度改革和總額控制管理的研究，提出醫保支付制度改革和醫保費用不合理增長的控制機制，為醫保資源的有效使用提供理論支持。

[關鍵詞]醫保支付制度；醫保費用增長；總額控制；談判機制

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.32.067

2015年以來我國醫保支付制度改革一直是醫藥衛生體制改革的重點，目前醫保監管已經擴大到藥品支付和醫務人員服務監管層面。但在醫保全面普及的大環境下，國家醫療保險費用壓力依然較大，本文重點探討醫療保險支付控制問題，由此提出醫保支付制度改革和醫保付費總額控制建議。

1 我國醫保付費制度現狀與問題

1.1 我國醫保支付制度存在的問題

其一，醫保支付缺乏談判機制的支持。在我國醫保機構的議價能力十分有限，在與醫療機構簽訂的醫保協議中普遍缺乏對支付規范、違規行為處罰事項的明確描述，而且相對于公立醫療機構而言地位不平等，很難干預對方的醫保控制工作，這使得醫保機構長期處于被動付費的尷尬境地。

其二，醫療路徑不規范。目前我國面臨嚴重的人口老齡化問題，由此引發的慢性病人口比例增加也直接帶動了醫療費用的增長，但醫保支付機構所制定的結算標準往往缺乏彈性，在特定病種的成本核算上不夠科學，導致支付實際執行與標準之間存在現實差距。

其三，過度醫療行為較為普遍。醫保支付為第三方付費，醫療機構為了擴大盈利，會出現誘導患者提出不必要需求、過度醫療等情況，在這種情況下醫保費用會有所擴大，也會誘發醫療衛生資源的浪費。

1.2 我國醫保費用控制的問題

目前我國醫療費用增長與全球大多數國家類似，呈現高速、大規模增長的趨勢，我國醫保費用控制措施有如下幾個典型特點。

一是我國醫保為全面保障，國家承擔較高的醫保責任，同時也附帶承擔了較高的資金風險。二是我國醫保主要采用轉賬結合方式，個人資產和社會資產結合度較高，保障機制更為公平，大眾的責任意識也有所增強。三是我國醫療費用增長的重點主要集中在事后付費，包括勞務費等，究其原因真是由于醫療行為不規范所造成的。

2 醫保付費制度改革建議

2.1 建立有效談判機制

談判機制的建立重點在于向醫保機構提供有效的議價能力，可以依據醫療機構的層級、類別差異，與具體醫保定點合作醫療機構簽訂更為完善的協議內容，其中需要明確具體的支付范圍、支付方式、處罰條款，通過雙方約定的協議來約束醫療機構的行為。

此外，醫保機構需要通過競爭條件建立、監督機制建立來強化自身在與醫療機構合作時的地位平等性。具體在競爭環境方面，應當通過監督和付費條件約束來創建競爭條件，由公立醫療機構進行內部競爭，提升醫保機構在談判中的地位；在監督機制方面，醫保機構應當依照雙方協議內容對醫療機構進行定期監督，同時主動搜集患者訴求，制定多方共贏的有效制度體系。

2.2 執行標準化的醫保結算制度

對于醫療路徑不規范的問題，醫保機構應當在醫保支付條件中明確規定臨床醫療流程（如出入院流程和標準等），在流程中明確規范醫療檢查、用藥、診療的建議范圍，保證診療過程的有效和精簡。

具體標準制定中，醫保部門需要從中國國情出發，考慮醫保基金的支付能力，同時考慮患者的承受能力，將醫保支付標準（主要是醫保藥品支付標準）與醫保范圍藥品采購政策有效結合，以醫保藥品支付標準來引導市場價格，促使醫保藥品市場的規范化發展。同時，醫保范圍藥品支付標準需要考慮群眾需求并作出一定傾斜，例如增加醫保報銷范圍內藥物的品類和數量，針對醫保報銷范圍內的基本藥品實行全面報銷，對基本藥品外的其他藥品按照藥品價格制定不同的報銷比例，推動醫療機構在基本藥物配備方面的全面性，最大限度地幫助群眾減輕醫療藥品負擔。

2.3 強化醫療行為監管

醫療行為監管的重點是控制過度醫療行為，其中最基本的策略是建立醫保與醫療機構間的信息共享機制，通過醫保信息共享平臺收集醫保數據，動態跟蹤醫保績效，對于有效控制醫保費用的機構提供獎勵，對于過度醫療行為進行相應處罰。將醫保績效與醫院各科室醫生的個人利益進行關聯，以此保障患者利益的同時也能夠更有效地改善醫保支付環境。

同時醫保機構需要對醫療機構的轉診行為進行監督，要求轉診機構間簽訂雙向協議，轉診網點和服務醫師均可由群眾自主選擇，由此規避人均醫療消費擴大、不必要醫療次數增加等問題，保障醫療資源、醫保資源的有效利用。

3 醫保費用總額控制建議

3.1 將后付費制度與預付費制度相結合

以往的事后付費制度很容易誘發醫保總費用的比率增長，對此可以從支付方式上進行深入改革。首先，在住院醫療方面，醫院應當依照醫保機構費用總額控制的需求進行費用控制，優先采用項目付費、特殊疾病定額付費、精神類疾病按床日付費的方式，以預付費部分替代后付費；其次，在門診診療方面，針對所有農村居民、城鎮居民醫療保障，按人頭先付一般診療費，其他費用按具體診療項目收取。將預付費和后付費進行有機結合，可以提供更為規范化和計劃性的付費管理條件，遏制醫療機構過度醫療服務動機生成。當然，也不能以預付費完全替代后付費，這對于與一些患有疑難雜癥的患者的合法權益保障有一定不足，未來醫保機構需要進一步探索先付、后付制度的科學融合，全面保障多方利益。

3.2 強化對醫療機構的監督力度

對醫療機構的監督重點集中在高成本的醫療耗材、昂貴藥物的使用方面。目前我國部分醫療機構的管理體制過度強調機構本身利益，即便不引導患者過度治療，也會引導患者使用不必要的昂貴耗材、藥物的行為，這不僅導致了人民群眾的醫療負擔加重，還會致使醫保費用總額的不合理增長，嚴重時會導致醫保基金收不抵支、社會矛盾增多等諸多問題。

對于上述問題，醫保機構需要承擔起對醫療機構監管的基本責任，嚴密關注醫療單位在耗材、藥品方面費用控制情況，重點對區域經濟水平差、醫保覆蓋率偏低的區域進行監控，嚴格控制醫療機構的不合理行為。同時應敦促醫療機構增加床位數量，減少床位費用，減少患者醫療費用支出。總的來說，醫保機構需要加強對醫療機構收費行為的控制，從根本上減少患者支出，這可以在減輕患者負擔的同時也在一定程度上減輕醫保基金負擔。

3.3 積極推動商業醫療保險發展

商業醫療保險與公共醫療保障有互為促進作用，基本的公共醫療保障耗資巨大，會對國家公共服務經費造成較大壓力，商業醫療保險的推廣能夠在一定程度上緩解公共醫療保障的壓力，也能夠進一步完善群眾健康醫療保障的總體條件。在基本醫療保險中積極引入大病商業保險，有利于分擔基金風險，同時也可以在一定程度上緩解參保患者尤其是大額醫療費患者的家庭經濟負擔。對于一些有一定經濟能力和基礎的家庭也可以建議其同時購買商業保險，這會在一定程度上緩解公共醫療保險的壓力。

4 結 論

總體而言，我國醫保付費制度和總額控制的問題根源在于醫療消費規模控制不佳，具體表現在醫保機構議價能力、支付方式、醫療機構內部控制等方面。建議未來醫保在改革過程中，重點先從中國現實國情出發進行醫保制度改革，然后在此基礎上不斷完善支付和總額控制制度，最后再將相應的制度向基層醫療機構不斷推廣、普及，逐層完善醫保費用控制體系，同時也能夠進一步提升居民醫療保障質量。

參考文獻：

[1]李維玉，林顯強，陳芳.我國現行醫保制度中供方支付方式改革探討[J].經濟師，2016（8）：258-259.

[2]邸傲南，李淮涌，林慶賢，等.總額控制下的支付制度改革困境與關鍵策略[J].遼寧醫學院學報：社會科學版，2016（3）：15-17.

[3]周曉晨.基于新醫改的醫療保險支付制度改革研究[J].經濟管理：文摘版，2016（7）：56.endprint