經眉弓微骨窗入路顯微手術切除鞍區腫瘤46例

韋耀剛　張永福　周逸帆　顧克繁

【摘要】 目的：總結經眉弓微骨窗入路顯微手術切除鞍區腫瘤的經驗。方法：對本院46例鞍區腫瘤患者采用經眉弓微骨窗入路顯微手術切除腫瘤組織。結果：切口平均長度（6.22±1.24）cm，骨窗平均面積（8.51±1.80）cm2，開關顱平均時間（25.36±6.23）min，平均住院日（22.35±2.77）d，術后良好率86.96%，腫瘤全切率78.26%，術后并發癥發生率10.87%。結論：經眉弓微骨窗入路顯微手術切除鞍區腫瘤醫源性損傷小、手術后反應輕、術后并發癥少、手術效果好、保護患者的容貌等優點，值得臨床推廣應用，但對腫瘤組織巨大、質地較硬、與周圍相關結構粘連緊密、血供豐富者，較難達到最佳手術效果。

【關鍵詞】 經眉弓微骨窗入路； 鞍區腫瘤； 顯微手術

46 Cases with Saddle Area Tumor of Microsurgical Removal by Eyebrow Microbone Window Approach/WEI Yao-gang，ZHANG Yong-fu，ZHOU Yi-fan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：126-129

【Abstract】 Objective：To summarize the experience in microsurgical removal of the saddle area tumors by eyebrow microbone window approach.Method：A total of 46 patients saddle area tumors were cut off by eyebrow microbone window approach in our hospital.Result：The average length of the incision was （6.22±1.24）cm，the average area of bone window was （8.51±1.80）cm2，the average time of switch cranial was （25.36±6.23）min，the average length of stay was （22.35±2.77）d，the postoperative good rate was 86.96%，the total resection rate was 78.26%，and the rate of postoperative complications was 10.87%.Conclusion：The microsurgery via approach of eyebrow micro bone window is less atrogenic injury，lighter reaction after the operation，less postoperative complications，better operation effect and the patient's appearance protection，more worthy of clinical application，but the tumors that are huge，hard，closely sticky to the surroundings and rich blood supply are more difficult to achieve the best effect of surgery.

【Key words】 Eyebrow microbone window approach； Saddle area tumors； Microsurgery

First-authors address：Baiyin Second Peoples Hospital，Baiyin 730900，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.033

微骨窗入路顯微手術是近年來發展起來的一種微侵襲神經外科手術技術，已有國內外文獻報道將該技術成功應用于顱內前循環動脈瘤和前顱底腫瘤的手術[1]。根據微創神經外科技術理念，本院自2007年1月-2016年10月采用眉弓微骨窗入路顯微手術切除鞍區腫瘤46例，取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月-2016年10月本院采用眉弓微骨窗入路顯微手術切除鞍區腫瘤患者46例，男25例，女21例；年齡23～71歲，平均（40.7±13.97）歲；垂體瘤23例，腦膜瘤17例，顱咽管瘤6例；病程19 d～4年；視力減退41例，偏盲37例，內分泌功能紊亂28例，頭痛29例；腫瘤直徑最大4.9 cm。診斷標準：術前均行MRI平掃和增強檢查，確定腫瘤位置、大小、生長方向及血供情況；切除的腫瘤均經病理檢查確診。納入標準：選擇鞍結節和鞍膈腦膜瘤、向鞍上和鞍旁生長的垂體腺瘤、顱咽管瘤，腫瘤直徑小于5 cm，手術入路無開顱手術病史。排除標準：腫瘤直徑大于5 cm范圍，腫瘤質地較硬，腫瘤與鞍區相關結構粘連緊密，腫瘤血供豐富者，合并其他嚴重疾病者。

1.2 方法 （1）手術入路選擇：術前根據病變部位和性質，個體化設計切口，包括備皮范圍、切口位置和長度、骨窗大小、硬腦膜切開范圍；術中充分利用腦組織的正常解剖間隙對腫瘤最充分、最合理的暴露[2]，通過調整患者頭位和手術顯微鏡角度，獲得足夠的手術空間，充分切除病變，保護蛛網膜和神經血管，減少對腦組織的牽拉及正常神經結構的破壞，將手術創傷降至最低。手術入路的選擇主要取決于腫瘤的大小及生長方向，小中型腫瘤宜采用經眉弓微骨窗入路，大型腫瘤宜采用單側額下或翼點入路；如腫瘤主體部分在鞍區，直徑小于3 cm，可行單側經眉弓微骨窗入路，直徑大于3 cm者，可行雙側經眉弓微骨窗入路；腫瘤偏向一側生長者，行翼點入路或改良翼點入路。（2）手術方法：剃除術側眉毛，頭部后仰10°～15°，向對側轉20°～40°，頭架固定，切口自術側眉弓眶上切跡向外切開，皮膚切口長4～5 cm，切至皮下時可將眶上神經、血管在皮下作適當分離。沿眉弓或額紋于眶外上緣折角處鉆孔，銑刀銑骨瓣成形，骨窗約2.0 cm×4.0 cm，磨除骨窗下緣內板大于外板，盡量平顱底水平，弧形剪開硬膜并懸吊，用腦自動牽開器抬起額葉，探查外側裂并緩慢釋放出腦脊液降顱壓，輕輕牽引腦組織，保護好嗅神經，暴露并打開嗅池、頸動脈池和視交叉池，必要時打開終板池時，可使腦室系統的腦脊液釋放，額底可暴露范圍逐步增大，可顯露出視神經、視交叉、頸動脈及鞍區腫瘤，探查頸內動脈外側、頸內動脈分叉上間隙、視交叉前、終板間隙和視神經外側，分離切除腫瘤時應辨認分離、盡量減少牽拉、分塊切除，必要時引入內鏡輔助觀察切除腫瘤，腫瘤切除和止血后嚴密縫合硬腦膜，硬腦膜外鋪放骨窗大小人工硬腦膜，骨瓣顱骨鎖固定，縫合肌肉和筋膜，頭皮對合整齊后縫合皮下，可免縫合皮膚。endprint

1.3 手術注意點 手術者應具備扎實的顯微神經外科手術基礎。剛開始開展微骨窗入路手術，可先采用大切口，小骨窗。必要時，可迅速以銑刀擴大骨窗范圍，改為常規術式。小骨窗也可從大至小，循序漸進，以逐步適應。狹窄的手術野中照明有限，但可通過不斷地調整顯微鏡角度保持良好的視野，必要時，還可輔以神經內鏡觀察。適當的頭位，可使腦組織因重力關系自動移位，增加手術入路的空間[3]。

2 結果

46例鞍區腫瘤全切除36例，次全切除10例。術后臨床癥狀均改善，無死亡、昏迷和長期高熱、精神癥狀。切口外觀滿意。術后3例出現一過性尿崩癥，1例出現嗅神經損傷，1例出現視神經損傷。所有病例均進行隨訪，隨訪時間3～6個月，平均4.5個月，腫瘤無復發。術后功能恢復情況，

以日常生活能力（ADL）標準評分，術后良好率=評分大于40分的病例數/總病例數×100%。手術切口平均長度（6.22±1.24）cm，骨窗平均面積

（8.51±1.80）cm2，開關顱平均時間（25.36±6.23）min，平均住院日（22.35±2.77）d，術后良好率86.96%（40/46），腫瘤全切率78.26%（36/46），術后并發癥發生率10.87%（5/46）。典型病例，見圖1和圖2。

3 討論

鞍區腫瘤位置較深，與重要的神經、血管結構毗鄰，手術顯露較為困難，手術風險大，術后并發癥多，鞍區巨大腫瘤的手術全切率不夠理想[4]。縮小開顱的骨窗范圍、減少腦組織的暴露范圍，可降低手術后相應的各種顱內、外并發癥。隨著顯微神經外科技術的發展，以及神經影像技術的進步，使得一些顱內小的、深部腫瘤發現率得以提高，使病變的解剖定位更加準確。采用顯微神經外科技術，使得利用頭皮小切口、微骨窗入路，以及少暴露、少牽涉病變周圍正常腦組織，手術治療這些病變成為可能，從而改變了傳統開顱方式。

1971年Wilson首先提出，微骨窗入路可以滿足顯微神經外科手術的要求，采用頭皮小切口的微骨窗入路治療顱內病變逐漸被采用。從1995年國內外學者對此技術就有了一定的經驗和詳盡的描述，使得此技術在國內外廣泛應用[5-7]。經眉弓入路不僅開顱范圍小，還有較深較廣的手術視野，不會影響手術的操作視野因而不會產生遺漏，且常用來切除深部腦病變[8-9]。經眉弓微骨窗入路顯微手術切除鞍區腫瘤醫源性損傷小、手術后反應輕、術后并發癥少、手術效果好、保護患者的容貌等優點。

目前鞍區的手術入路主要分為經顱和經蝶入路兩大類，經顱入路中包括傳統的經翼點入路、經額下入路和額外側入路，由此衍生的各種改良經顱入路包括經眶上鎖孔入路、經翼點鎖孔入路、擴大額下入路等[10]。國內外多數學者認為，術前應根據患者臨床表現及腫瘤影像學特征，對腫瘤生長方式組織學特征以及向鄰近重要組織結構侵犯的程度進行綜合分析，對腫瘤侵犯范圍、累及結構進行充分的評估，以選擇合適的入路[11]。通過MRI可以了解腫瘤的大小、生長方向，與視神經、頸內動脈及其分支、第三腦室底部等重要結構的關系，并且還可以觀察腫瘤周圍的蛛網膜界面是否存在、有無腦組織的侵犯和腦水腫情況以及大致判斷腫瘤的質地[12]。CT可以了解腫瘤的鈣化情況和顱底骨質的破壞情況。MRA以及CTA可以顯示腫瘤和血管之間的關系。

良好的手術顯露是切除鞍區腫瘤的關鍵，經眉弓微骨窗入路借助顯微鏡的“門鏡”效應，充分利用有限的空間，獲得較好的術野暴露和操作空間。主要利用額葉和顱底之間的解剖間隙顯露顱前窩底鞍區和蝶骨大翼表面，可根據切除病變所需角度和暴露范圍在眉弓區域內對骨孔進行移位，手術路徑短，避免暴露與牽拉過多腦組織，降低了與入路有關的并發癥。經眉弓微骨窗入路顯微手術切口和骨窗小，不需廣泛切開額顳肌、磨除蝶骨嵴，可根據病變部位和解剖特點采用不同的切口，如發際高、額紋深的中老年選擇與眉毛或額紋一直的皮膚切口則術后美容效果好，若腫瘤向周圍組織侵襲生長、需多角度分離切除時，選擇長方形骨窗暴露范圍更加廣泛。若腦壓較高，手術野顯露不理想，可磨除眶上緣內板和前顱底的骨嵴[13]，使在微骨窗的切口下達到病灶最大的顯露；術中打開側裂池、頸動脈池和視交叉池等，充分釋放腦脊液，使腦實質充分松弛，能更好地顯露第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ間隙，甚至第Ⅲ和第Ⅴ間隙[14]。

鞍區結構復雜，其病變容易與周圍組織和血管粘連，需仔細辨認分離，盡量減少牽拉。術中關鍵點在于對垂體柄、視交叉、下丘腦的保護，除注意減少下丘腦和垂體柄本身的損傷外，還應特別注意供應保護這些結構的穿通動脈，對維持下丘腦內重要神經核團的功能極為重要[15]。在本組手術中，我們對與腫瘤粘連緊密的漏斗、垂體柄、灰結節和內側隆起等結構在高倍鏡下仔細辨認，清楚分離。Reisch等[16]主張術前結合影像資料行計算機重建模擬手術實況，以估計實際手術風險。

近年來，部分學者研究發現，術中應用內鏡或神經導航系統輔助有利于進一步觀察鞍區結構，減少術中神經血管的損傷[17]；術中輔以內鏡觀察，能觀察到在顯微鏡下難以發現的視覺盲點，可有效保護這些重要結構，提高腫瘤全切率。本組有9例在顯微鏡下基本全切，但在神經內鏡下發現仍有腫瘤殘余，繼續手術完全切除腫瘤。對囊性病變可以先放除液體，待病變縮小后再切除，實性病變可以尋找間隙，多角度分離腫瘤邊緣與周圍黏連，予以分塊切除。術中若出現腦腫脹、進行性腦膨出，應行術中B超檢查，尋找顱內繼發血腫的部位，采用相應的對策及時處理。另外，術后應嚴密觀察病情，發現異常情況及時處理，必要時復查頭顱CT，并積極防治各種并發癥，為患者平穩渡過圍手術期創造條件。

本組腫瘤不能全切主要與以下因素有關：（1）腫瘤巨大，質地較硬，向鞍區周邊生長，腫瘤與下丘腦、垂體柄、視交叉粘連；（2）腫瘤血運豐富、術中出血、術中止血困難；（3）手術視野狹小，術野區顯露相對較差，術中應急處理的客觀條件有限；（4）早期術者技術不熟練、經驗不足，早期未有效使用內鏡輔助等。術中為避免盲目追求全切腫瘤，過度牽拉和分離造成下丘腦、垂體柄損傷，對部分腫瘤全切困難者只行次全切除，殘余部分術后行放射治療或γ-刀治療，術后療效良好。endprint

采用經眉弓微骨窗入路顯微手術適合有解剖間隙且位置固定的鞍區腫瘤，而不適合大腦凸面及腦實質內腫瘤的切除[18-19]。經眉弓微骨窗入路顯微手術的內涵并不是單純強調切口小，關鍵是將手術創傷降至最低，保障病灶處理最佳。腫瘤的大小不是本入路手術的絕對適應證或禁忌證，主要是看腫瘤的血液供應情況，只要腫瘤供血不是十分豐富，腫瘤可以分塊切除。本組切除的腫瘤最大徑達4.9 cm，與文獻報道相近[20]。對于直徑小于5 cm的中小型鞍結節和鞍膈腦膜瘤、向鞍上和鞍旁生長的垂體腺瘤及顱咽管瘤，經眉弓微骨窗入路顯微手術是一種高效、微創術式[21]。

綜上所述，經眉弓微骨窗入路顯微手術切除鞍區腫瘤，與傳統入路相比較，手術方法簡便合理、符合顯微神經外科的微創原則和要求，能有效顯露鞍區腫瘤，提高腫瘤全切率；其優點是醫源性損傷小、手術后反應輕、術后并發癥少、手術效果好、保護患者的容貌等優點，值得臨床推廣應用。但因手術視野相對狹小，術野區顯露相對較差，術中應急處理的客觀條件有限，術中止血困難等不足，對手術者技術要求高，對腫瘤組織巨大、質地較硬、與周圍相關結構粘連緊密、血供豐富者，較難達到最佳手術效果。

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（收稿日期：2017-04-06） （本文編輯：鄧朝陽）endprint