內(nèi)鏡下膽道結(jié)石手術(shù)中護理進展

覃錦媚

【摘要】 膽道結(jié)石是普通外科常見的病癥，膽管結(jié)石是一種難治性疾病，膽管反復(fù)感染，出血，梗阻是常見的并發(fā)癥，膽管結(jié)石發(fā)病率高。合理的手術(shù)方式和方法可以最大的減輕患者的痛苦。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用是現(xiàn)今患者臨床治療的研究方向，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥降低，進一步降低手術(shù)風險的優(yōu)點。做好內(nèi)鏡下膽管結(jié)石手術(shù)中的基礎(chǔ)護理，手術(shù)中的專科護理，對并發(fā)癥采取預(yù)防性的護理措施，提高手術(shù)的成功率。

【關(guān)鍵詞】 膽道結(jié)石； 內(nèi)鏡手術(shù)； 手術(shù)護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.085 文章編號 A 文章編號 1674-6805（2017）22-0160-03

膽管結(jié)石是普通外科常見病、多發(fā)病，治療原則是徹底清除結(jié)石，去除病灶。手術(shù)面臨的主要是手術(shù)創(chuàng)傷、結(jié)石殘留等問題，隨著膽道結(jié)石內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、成熟，結(jié)合膽道鏡、腹腔鏡、硬性膽道鏡（腎鏡）、碎石系統(tǒng)等的臨床應(yīng)用，使得膽管結(jié)石的治療更直接，為膽管結(jié)石提供了，更多選擇治療途徑。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點[1]。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對護理發(fā)展也是新的挑戰(zhàn)，現(xiàn)就內(nèi)鏡微創(chuàng)膽結(jié)石手術(shù)配合護理現(xiàn)狀進行綜述。

1 腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡肝外膽管結(jié)石取石手術(shù)及護理配合

近年來腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡下進行肝外膽道結(jié)石取術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，其以手術(shù)切口小，對患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，腹腔鏡下手術(shù)治療膽道膽管結(jié)石是重點技術(shù)發(fā)展方向之一，并在臨床治療中推廣。其優(yōu)點：腹腔鏡手術(shù)視野更清晰、準確，手術(shù)時間相對縮短， 對比開腹手術(shù)減少了對手術(shù)周圍組織的損傷，術(shù)中加用纖維膽道鏡協(xié)助取石、碎石， 也可以探查膽總管情況[2-5]。缺點：手術(shù)操作外科技術(shù)要求高，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是出血不好處理，護理配合要求高；膽道鏡使用耗材昂貴，操作過程纖維膽道鏡外表易損壞，不能使鏡身彎曲，膽道鏡要垂直進入膽管[6-7]。手術(shù)方法及護理配合：配合醫(yī)生給患者氣管插管全身麻醉后于臍下穿刺建立氣腹，腹壓根據(jù)患者個體設(shè)定為10～15 mm Hg，探查患者腹腔情況；左側(cè)腹部穿刺2個直徑為5 mm Trocar操作孔，放入超聲刀、操作鉗等操作器械，先分離肝臟面粘連至肝門，顯露膽總管；用超聲刀或?qū)Ｓ媚懣偣艿肚虚_膽總管，持續(xù)沖水下用膽道鏡、異物鉗、取石網(wǎng)籃等方法取出膽管內(nèi)結(jié)石，探查膽總管下端及肝內(nèi)膽管，檢查有無結(jié)石殘留和出血后，放置合適的T管，3-0可吸收微（喬縫）線間斷縫合膽總管，放置腹腔引流管，T管常規(guī)放置在右鎖骨中線[8]，腹腔引流管一般放置患者右腋前線下方。術(shù)中結(jié)合膽道鏡的手術(shù)優(yōu)點：（1）減少術(shù)后再次T管竇道膽道鏡取石；（2）術(shù)中操作方便，取石徹底；（3）術(shù)中直視下通過膽道鏡通道用異物鉗碎石、取石；（4）術(shù)中膽道鏡檢查膽管情況，如膽道內(nèi)息肉、狹窄，手術(shù)安全、效果更好。其缺點操作過程復(fù)雜，對手術(shù)者外科操作技術(shù)要求高[1]，手術(shù)中的護理工作難度增加，對護理人員手術(shù)配合要求更高。

2 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)及護理配合

手術(shù)方法及護理配合：協(xié)助醫(yī)生在插管全麻下，手術(shù)護理配合與常規(guī)腹腔鏡膽道手術(shù)方式相同，膽道鏡經(jīng)膽總管切口進入肝內(nèi)膽管。鈥激光光纖通過膽道鏡操作孔道進入膽管內(nèi)，鈥激光光纖超出膽道鏡面lcm以上，碎石時光纖對準結(jié)石中心部位。鈥激光碎石過程，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生不斷用等滲生理鹽水沖洗和吸引，使術(shù)野清晰并帶走熱量，防止周邊組織灼傷，吸出小結(jié)石[9]。用膽道鏡聯(lián)合鈥激光時，護士調(diào)節(jié)醫(yī)用鈥激光機最大輸出功率為小于30 W ，給光導(dǎo)纖維直徑200μm或365μm的光纖，取石選用網(wǎng)籃6 kv[10]。鈥激光碎石優(yōu)點：具有對周圍組織損傷小，定位準確、對結(jié)石碎成粉末的特點，從水中沖出結(jié)石，減少用取石網(wǎng)籃取石造成的損傷，同時為手術(shù)節(jié)省時間；鈥激光還具有切割狹窄膽管、膽道息肉、止血的功能 ，因此，鈥激光碎石安全、高效、徹底、提高手術(shù)治愈率，降低手術(shù)風險[11]。

3 經(jīng)皮經(jīng)肝腎鏡下膽總管結(jié)石碎石取石手術(shù)及護理配合

經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石術(shù)（PTCSL）是近期國內(nèi)開展，比較熱的肝膽外科技術(shù)，PTCSL微創(chuàng)碎石對難度大、復(fù)發(fā)性的肝內(nèi)結(jié)石效果好，同時達到保留肝實質(zhì)，通過術(shù)中擴張術(shù)治療膽管狹窄[12]，隨著PTCSL取石術(shù)成熟，逐漸規(guī)范化手術(shù)操作，PTCSL成為治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用方法，同時為肝內(nèi)膽管結(jié)石提供更多的治療途徑[13-14]。外科內(nèi)窺鏡微創(chuàng)膽道技術(shù)在不斷的發(fā)展，從腹腔鏡取石，軟質(zhì)纖維膽道鏡碎石、取石，到現(xiàn)在硬性膽道鏡（腎鏡）下碎石、取石。膽道硬鏡的優(yōu)點：硬鏡進行手術(shù)碎石、取石，與纖維膽道鏡相比，具有視野更好，手術(shù)操作空間增大，同其他取石方法并用取凈率增加[15-17]。缺點膽管狹窄治療是PTCSL方法中的難點，主要并發(fā)癥為膽道出血、穿刺進入胸腔引氣胸[18]。手術(shù)方法與術(shù)中護理配合：在全身麻醉下，PTCSL膽管碎石取石手術(shù)，術(shù)前 CT 造影選擇膽管穿刺點，一般位于劍突下右緣，術(shù)中在B超或 C 臂透視下經(jīng)皮穿刺肝膽管部位，配合手術(shù)醫(yī)生置入8 F穿刺針定位，切開皮膚擴大外口至 6 mm，退出穿刺針管，用8～16 F 擴張器，沿斑馬導(dǎo)絲，由小到大，逐步擴大皮肝竇道，一般擴到16 F，用16 F的操作鞘管套在擴張器上，到達肝內(nèi)膽道，去除擴張器，通過操作鞘，形成肝內(nèi)膽管的竇道。進入硬性膽道鏡，連接等滲生理鹽水灌注，經(jīng)鞘管直達膽管結(jié)石部位碎石、取石，先用等滲生理鹽水“沖吸”將碎石通過操作鞘沖出體外，或用5 F網(wǎng)籃、異物鉗取結(jié)石，達到徹底取石的目的[19-20]，術(shù)中選用氣壓彈道或鈥激光碎石取石，效果更好、手術(shù)更快，術(shù)后放置14號腦室引流管。手術(shù)的發(fā)展對護理配合要求更高，術(shù)中要密切配合和觀察呼吸、出血及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

4 纖維膽道鏡膽道結(jié)石取石手術(shù)及護理配合

膽道鏡作為術(shù)中輔助或術(shù)后T 管竇道取石術(shù)。手術(shù)后T 管竇道取石術(shù)手術(shù)方法及護理配合：消毒后拔除T 管，膽道鏡通過竇道進入膽管，首先探查膽管情況，護理人員協(xié)助醫(yī)生持續(xù)用生理鹽水沖洗膽道，使手術(shù)視野清晰，有結(jié)石，給予網(wǎng)籃取出結(jié)石或用異物鉗取出，必要時采用鈥激光或氣壓道碎石，術(shù)后協(xié)助重置T管[21-23]。優(yōu)點：膽道鏡技術(shù)具取石徹底、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，局部麻醉等，目前膽道鏡技術(shù)臨床醫(yī)療護理技術(shù)經(jīng)驗豐富[24-25]。

5 手術(shù)護理進展

5.1 術(shù)前基礎(chǔ)護理

術(shù)前應(yīng)觀察患者是否有腹痛、寒戰(zhàn)、體溫等情況，同時應(yīng)該嚴密觀察患者生命體征，如果脈搏快、血壓低等臨床表現(xiàn)，護士應(yīng)配合醫(yī)生做好控制感染的工作，患者要注意臥床休息，減少下床活動，保持皮膚清潔[25]。指導(dǎo)患者進行飲食，保證充足睡眠。

5.2 心理護理

手術(shù)室護士術(shù)前1 d到病房訪視患者。向患者介紹手術(shù)的環(huán)境、術(shù)前須知、注意事項、患者進入手術(shù)室后的配合內(nèi)容、有關(guān)手術(shù)的方式、手術(shù)體位及麻醉方式，介紹專科儀器設(shè)備，介紹專家團隊，讓患者對手術(shù)整個過程了解，為患者解答疑惑，減少對手術(shù)的陌生和恐懼感，減輕患者的心理壓力，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

5.3 手術(shù)中護理配合

5.3.1 術(shù)前 檢查儀器設(shè)備性能，確保儀器設(shè)備運行正常，攝像系統(tǒng)與鈥激光機提前30 min預(yù)熱。手術(shù)觀看系統(tǒng)放置于患者右側(cè)，置于頭端，操作儀器患者置于左側(cè)。等滲生理鹽水灌注液使用前使用恒溫箱加溫至約37℃，手術(shù)間溫度保持在22℃～25℃，做到有效保暖措施，可以降低術(shù)后低體溫、寒戰(zhàn)、術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)中持續(xù)膽道灌注、碎石，特別是PTCSL，胃管管理非常重要，術(shù)前胃管要插入到十二指腸（約60 cm），術(shù)中保持有效的胃腸減壓，充分引出術(shù)中灌注液。

5.3.2 手術(shù)體位 手術(shù)取仰臥位，腔鏡手術(shù)儀器多，方便工作，雙手放于身體兩側(cè)，盡可能處于功能位，減少強迫體位。采取有效壓瘡預(yù)防措施，在骨突窿處的防護，避免體位引起壓瘡的發(fā)生及神經(jīng)的損傷，注意患者的非手術(shù)部位的保暖。

5.3.3 術(shù)中灌注護理 術(shù)中觀察患者的生命體征變化，及注意手術(shù)操作中出血情況。術(shù)中使用灌注泵時術(shù)前壓力應(yīng)調(diào)節(jié)在100～300 ml/min，持續(xù)觀察手術(shù)過程中灌注液的出入量情況，PTCSL時胃管深度到達十二指腸，充分引流胃內(nèi)液體，防止術(shù)后反流、窒息；瘺道口周圍粘貼C-P型手術(shù)粘貼巾，收集瘺道口周圍液體并引流入水封瓶內(nèi)，液體出入量差超過1000 ml時，報告醫(yī)生。灌注液使用的生理鹽水約37℃，手術(shù)過程中嚴密觀察患者的生命體征，灌注壓力保持穩(wěn)定，壓力過高導(dǎo)致細菌進入血流和組織間隙，誘發(fā)全身感染和組織水腫。保持手術(shù)野清潔干燥，無菌布浸濕時及時處理，以防污染手術(shù)切口。

5.3.4 手術(shù)中儀器管理 手術(shù)過程涉及儀器設(shè)備比較多，同時儀器昂貴，手術(shù)人員要嚴格執(zhí)行各儀器的操作規(guī)程，器械護士做好臺上器械的管理與監(jiān)督，巡回護士加強觀察，及時赳正其他醫(yī)務(wù)人員的操作。特別是硬性膽道鏡及纖維膽道鏡使用注意事項的落實，操作者使用鏡子避免與患者的肋骨力量對抗，造成鏡柱變彎，損壞鏡子[27]。

5.3.5 術(shù)中病情觀察 手術(shù)密切觀察生命體征變化，呼吸、血氧的飽和度的變化是體現(xiàn)肺功能的變化，同時是及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)穿破胸膜并發(fā)癥最有效的指征之一。出血的觀察除了通過心率與血壓外，護士要特別注意灌注流出液的顏色及量的統(tǒng)計，及時發(fā)現(xiàn)問題，進行處理，必要時進行床邊血氣監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)部位肝臟血管豐富易損傷血管或出血，出現(xiàn)大出血時，腔鏡下難處理，護士做好改變手術(shù)方式的準備，出血量小時通過壓迫止血，巡回護士要及時掌握手術(shù)進展，器械護士與巡回護士保持有效的溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，做好出現(xiàn)并發(fā)癥的評估工作。手術(shù)麻醉復(fù)蘇前，檢查、排空胃內(nèi)灌注液，麻醉過后胃功能恢復(fù)，胃體收縮，防止胃內(nèi)液體反流，發(fā)生誤吸，引起窒息。

5.3.6 感染預(yù)防 防止術(shù)中使用的灌注液滲到其他地方，用C-P手術(shù)粘貼巾防護，保證手術(shù)野干燥，做好手術(shù)過程中手術(shù)間人員的無菌管理。腔鏡器械比一般器械長，在纖維膽道鏡、硬性膽道鏡等器械操作時，術(shù)中易導(dǎo)致污染，應(yīng)加強手術(shù)臺上的無菌監(jiān)督和管理[28]，要注意術(shù)中器械傳遞的方法，根據(jù)器械的類型正確傳遞，做到手術(shù)醫(yī)生不用調(diào)整可以使用。術(shù)后做好腔鏡專科器械及儀器的維護、檢查保養(yǎng)為下一次手術(shù)提供保障。

5.3.7 儀器設(shè)備保養(yǎng) 腔鏡儀器設(shè)備昂貴、易損壞、維修難的特點。正確使用、保養(yǎng)好儀器及各部件非常重要，設(shè)立專科人員，定期培訓(xùn)，護理人員熟悉器械的性能及安裝方法，拆卸時應(yīng)動作輕巧、準確，不可硬拆，做好小配件的管理。建立科室專人保管、專人保養(yǎng)、定期督查，并有使用記錄信息，隨時追查[29-30]。

5.4 手術(shù)護理人員專業(yè)素質(zhì)

內(nèi)鏡手術(shù)在各外科專科的微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域是專科發(fā)展的標志。手術(shù)護士要不斷提高內(nèi)鏡專業(yè)知識。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)器械及設(shè)備貴重、精密，護士要有高度的責任心。專科護士具有對儀器設(shè)備故障排查的能力，掌握內(nèi)鏡器械的使用、性能，并熟悉手術(shù)的每一步驟和每個手術(shù)醫(yī)生操作習慣，司械護士注意力高度集中，做到輕、穩(wěn)、準的術(shù)中護理配合。手術(shù)護士具備處理術(shù)中突發(fā)情況的應(yīng)變能力，如遇術(shù)中大出血，需緊急中轉(zhuǎn)手術(shù)時，應(yīng)沉著冷靜，迅速有序的更換手術(shù)器械等，保證患者安全。

隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于膽結(jié)石外科手術(shù)中，逐步取代了開大刀的手術(shù)，并普遍為患者接授。在內(nèi)鏡下操作由鏡頭引導(dǎo)，對于術(shù)者的操作技能、臨床經(jīng)驗要求較高，術(shù)者熟練操作技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗是成功手術(shù)的關(guān)鍵[31]。強大的外科操作技術(shù)和手術(shù)中護理支持，微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)為患者減輕了痛苦，治療提供了更多的治療方法。微創(chuàng)技術(shù)對患者成功的治療和手術(shù)的優(yōu)質(zhì)護理是我們的追求。目前膽道結(jié)石微創(chuàng)內(nèi)鏡的手術(shù)還是有一定的問題存，但在醫(yī)護人員在不斷努力應(yīng)用中，膽道結(jié)石微創(chuàng)內(nèi)鏡逐步成熟和完善。

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（收稿日期：2017-04-06）