新生兒甲狀腺功能亢進癥2例報道及臨床分析

鄔穎華

【摘要】 目的：探索新生兒甲狀腺功能亢進癥的臨床特點、發病機制、臨床診斷思路及治療方法。方法：結合筆者所在醫院2016年內收集的2例新生兒甲狀腺功能亢進癥病例及相關文獻報道，進行臨床思考與分析。結果：2例患兒孕母均有甲狀腺疾病病史，孕母的病史是新生兒甲亢診斷的必要條件，妊娠期間監測TRAb水平對新生兒甲亢的診斷有預警作用。結論：建議提高對新生兒甲亢的警惕性，加強婦產兒科之間的聯系及合作，注意完善孕母圍產期及其子代圍生期甲狀腺功能監測，定期監測TRAb水平。

【關鍵詞】 新生兒； 甲狀腺功能亢進癥； 臨床分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.086 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）22-0163-02

新生兒甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱新生兒甲亢）是發生在新生兒期少見的一種自限性疾病，發病率在1∶4000～1∶40 000[1]，多見于患自身免疫性甲狀腺疾病尤其是甲亢的母親所生的嬰兒。早期診斷和及時干預可獲得良好預后。現將筆者所在科近期收治的2例新生兒甲狀腺功能亢進癥病例進行臨床分析，探討新生兒甲亢的臨床特點和治療體會。

1 病例摘要

病例一：患兒，女，生后30 min，因“胎齡33周，出生體重2260 g”入院。G1P1，因“宮內窘迫”剖宮產出生，Apgar評分1 min 10分，5 min 10分，10 min 10分。查體：T 36.5 ℃，P 130 次/min，R 56 次/分，BP 66/38 mm Hg。早產兒外貌，神志清，反應可，哭聲稍弱。皮膚黏膜薄嫩。前囟平軟，口唇紅潤，雙眼無突出，面色無紫紺，未捫及甲狀腺。呼吸不促，節律規則，無三凹征。雙肺呼吸音稍低、對稱，未聞及啰音。腹軟，肝右肋下1.5 cm處可及，脾未觸及，腸鳴音正常。四肢肌張力偏低，原始反射可引出。胎齡評估33周。入院查五分類：WBC 11.55 g/L，Hb 169 g/L，PLT 185 g/L。血生化及CRP正常，G6PD 0.797 kU/L。胸片：早產兒肺改變。入院后予保暖、靜脈營養、適量喂養等對癥支持處理。生后第6天常規完善甲狀腺功能：TSH<0.01μIU/ml（參考值0.27～4.20μIU/mL），T4>320.00 nmol/L

（參考值66.00～181.00 nmol/L），T3 3.63 nmol/L（參考值1.30～3.10 nmol/L），

FT4>100.00 pmol/L（參考值12.00～22.00 pmol/L），FT3 16.22 pmol/L

（參考值2.80～7.10 pmol/L）；甲狀腺球蛋白（TG）89.54 ng/ml（參考值<20.25 ng/ml）。患兒無明顯臨床癥狀，不予特殊處理。生后第9天患兒出現高代謝狀態表現，心率增快，波動在160～175 次/min，間有呼吸促，約60～70 次/min，多動，無發紺，無雙眼凝視，奶量增多，體質量增長緩慢，肝右肋下3 cm處可及，質軟，邊緣銳。再次詳細詢問病史得知，其母親4年前外院診斷自身免疫性甲狀腺功能亢進癥，經口服藥物治療后病情好轉，2年半前病情反復予I131治療后出現甲狀腺功能減低癥，予口服少量左甲狀腺素片治療至孕期，孕前1年及孕期定期監測甲狀腺功能TSH、FT4及FT3均正常。結合其母親病史，患兒甲亢臨床癥狀及實驗室檢查結果，患兒新生兒甲狀腺功能亢進癥診斷成立。完善甲狀腺B超：甲狀腺未見明顯異常回聲。患兒生后第10天開始予口服丙基硫氧嘧啶10 mg/（kg·d）治療。服藥7 d（即生后第17天）復查甲狀腺功能：TSH<0.01 μIU/ml，

T4 119.40 nmol/L，T3 1.56 nmol/L，FT4 22.73 pmol/L，FT3 4.65 pmol/L；

TG 43.46 ng/ml；促甲狀腺受體抗體TRAb 23.62 IU/L（參考值0～1.75 IU/L）。肝功能未見異常。復查甲狀腺B超：甲狀腺腫大，血流呈火海樣，考慮甲狀腺功能亢進。觀察上述癥狀明顯改善，帶藥出院，隨訪至生后6周甲狀腺功能基本恢復正常。

病例二：患兒，女，21天齡，因“食欲亢進3 d，心率增快半天”于2016年10月10日入院。G1P1，順產出生，無窒息搶救史。患兒于入院前3 d無明顯誘因出現食欲亢進，奶量80～100 ml/次，2～3 h/次，精神興奮，門診完善甲狀腺功能：TSH 0.07 μIU/ml，

T4 184.10 nmol/L，T3 4.71 nmol/L，FT4 71.17 pmol/L，FT3 21.73 pmol/L。

入院當天完善心電圖示竇性心動過速，甲狀腺B超示甲狀腺增大并血流信號增多，為求進一步治療入院。患兒母親及祖父均有甲亢病史。其母親孕早期初次發現Graves病，孕期出現心動過速，予口服丙基硫氧嘧啶及普萘洛爾治療，孕期定期監測甲狀腺功能基本正常。入院查體：T 36.6 ℃，P 180 次/min，R 50 次/分，BP 75/35 mm Hg。足月兒外貌，神志清，反應好。前囟平軟，面色稍潮紅，雙眼球略突出，雙側均可捫及甲狀腺，大小約1.5 cm×1.0 cm，質中，邊緣銳。呼吸不促，節律規則，無三凹征。雙肺呼吸音清、對稱，未聞及啰音。腹軟，肝右肋下1.5 cm處可及，脾未觸及，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，原始反射可引出。入院后予口服丙基硫氧嘧啶控制甲亢聯合普萘洛爾控制心率。丙硫氧嘧啶初始劑量8 mg/（kg·d），逐漸減量，12 d后減量至1 mg/（kg·d），復查T3及T4基本正常，心率恢復正常范圍，予帶藥出院。服藥6周（即約生后9周）復查甲狀腺功能恢復正常。母親產后復查促甲狀腺受體抗體TRAb>40 IU/L。

2 討論

新生兒甲狀腺功能亢進癥若不能得到早期發現、及時診治，可發展為危重癥，病死率高，可達15%～20%[2]。該病的確診不難，參考《實用新生兒學》第四版，新生兒甲亢的診斷標準：（1）母親孕期或孕前患自身免疫性甲狀腺疾病或甲亢；（2）有甲亢臨床表現；（3）甲狀腺腫大；（4）血清T3、T4增高，TSH降低；（5）實驗室其他檢查異常，如高鈣血癥、肝功能異常等。其中符合（1）、（2）及（4）可診斷新生兒甲亢[3]。新生兒甲亢多為早產兒或低出生體重兒，可為暫時性或持續性，其臨床表現多種多樣，可累及多系統，常表現為興奮、激惹、震顫、皮膚潮紅、食欲亢進、體質量不增或下降、心動過速、心律失常、高血壓、病理性黃疸、肝脾腫大、血小板減少、高黏滯血癥等。嚴重者可發生心衰、肺水腫、高血壓腦病、肺動脈高壓和甲狀腺危象，從而造成患兒死亡。綜合國內外資料較完整新生兒甲亢病例報道發現，新生兒甲亢早期臨床表現并不具備特異性，特別是同時并發早產、低出生體重，容易誤診為其他常見疾病從而錯過最佳治療時機[4]。本文兩例患兒發病初期突出表現為心率增快，在臨床上常考慮為感染早期表現、出入量不平衡等問題，而多動、奶量大、體質量增長緩慢等非特異性癥狀也常常容易被忽略。此時患兒母親相關病史在疾病診斷上顯得尤為重要。

研究發現，新生兒甲亢主要是由于孕母妊娠前或妊娠期間患甲狀腺自身免疫性疾病（其中Graves病約占85%～90%），通過胎盤傳輸促甲狀腺受體抗體（TRAb）給胎兒所致[5]。TRAb分為甲狀腺刺激抗體（TSAb）、甲狀腺抑制抗體（TSBAb）、甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）3種類型。TSAb能與TSH競爭結合TSH受體，當大量TSAb與TSH受體結合后，可激活腺苷環化酶—cAMP系統，增加甲狀腺激素的合成與分泌，負反饋調節使TSH降低。由于TSAb檢測方法復雜、成本高，臨床上普遍采用檢測TRAb水平來間接反映TSAb水平。Zhao等[6]研究發現，新生兒甲亢患兒其孕母妊娠晚期血清TRAb水平是正常上限的四倍以上，孕母妊娠期血清TRAb水平越高，發生新生兒甲亢的可能性越大，且血清TRAb水平與新生兒甲亢嚴重程度呈正相關關系。文獻[7-8]研究表明，經過I131治療的自身免疫性甲亢患者TRAb在I131治療后6～12個月達到高峰，約5年后仍有40%復查TRAb陽性。病例一中，患兒母親既往有甲亢病史，曾接受I131治療，2年半后懷孕，盡管監測孕前及孕期甲狀腺功能恢復正常，其所生孩子仍然發生新生兒甲亢，這與其TRAb仍在體內持續存在、活性強有關。故學者Lazarus[9]認為，既往患有甲狀腺自身免疫性疾病及妊娠期合并甲亢婦女，妊娠期間除了定期監測甲狀腺功能外，還應在妊娠晚期常規監測TRAb水平。

新生兒甲亢若經過積極有效的治療，大部分預后良好。目前臨床上新生兒甲亢的治療主要是給予口服丙基硫氧嘧啶，5～10 mg/（kg·d），分3次服用。心動過速患兒加用心得安治療，劑量1～2 mg/（kg·d），分2～4次口服。有學者提出，新生兒甲亢輕者不需要治療，只有在生后13～15 d以后，臨床癥狀加重并持續存在，才需要治療[10]。

筆者所在醫院收治2例患兒均屬于遲發型甲亢，其中病例一為早產兒，病例二為足月兒。病例一患兒口服丙硫氧嘧啶治療7 d復查促甲狀腺受體抗體TRAb仍偏高，從一定程度闡明了該病的發病機制。由于其母親甲亢行I131治療后轉變為甲減，行左甲狀腺素治療有較長一段時間檢測甲狀腺功能均正常后方備孕，遺憾的是，孕母在圍生期均沒有檢測TRAb水平，不能進一步進行比較說明。所幸的是，在常規甲狀腺功能檢查中發現本例患兒明顯的甲狀腺功能異常，密切觀察臨床癥狀，及時診斷及治療，有效避免了病情惡化等一系列嚴重后果。而病例二中患兒于生后第18天方出現明顯甲亢表現，經過積極抗甲狀腺相關治療預后良好，可見母親的病史及密切的觀察是該病例成功救治的重要因素。該兩例病例給予人們的啟示是：（1）婦產科需提高對妊娠前及妊娠期甲亢的認識和警惕性，對于既往患有甲狀腺自身免疫性疾病及妊娠期合并甲亢婦女，需把血清TRAb水平及甲狀腺功能作為妊娠早、中、晚期常規檢查項目，可有效地預測新生兒甲亢的發生。（2）對于有相關甲狀腺疾病母親所生小兒，新生兒科醫師在生后盡早進行甲狀腺功能及血清TRAb水平檢測，且在生后一周進行復查，是新生兒甲亢早期診斷的關鍵。在臨床上，為免遺漏晚發型新生兒甲亢的診治，應延長臨床追蹤觀察至生后1個月。（3）病例一由于對患兒母親病史資料的掌握不足，險些造成疾病的誤診。婦、產、兒科之間應密切聯系，建立一個從婦科、產科到兒科的跟蹤隨訪系統，應意識到新生兒甲狀腺功能作為母親甲狀腺疾病診治結局的延伸，產后盡早完善新生兒相關檢查能一定程度上避免新生兒甲亢的誤診及漏診，反過來亦可評估母親的治療效果。

綜上所述，新生兒甲亢是涉及婦科、產科及新生兒科多學科的圍產期疾病之一。應加強患有甲狀腺疾病的孕母妊娠期間甲狀腺功能監測，妊娠晚期常規監測其TRAb水平。還應注意跟蹤隨訪患有甲狀腺疾病的孕母所生新生兒甲狀腺功能，確保在出現嚴重臨床癥狀之前得到早期診斷及治療，避免發展成為嚴重高甲狀腺素血癥及遺留嚴重后遺癥。

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（收稿日期：2017-04-02）