重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療左半球腦梗死失語的效果及作用機(jī)制

吳鋼，陽洪，潘麗雅

(柳州市工人醫(yī)院，廣西柳州545005)

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療左半球腦梗死失語的效果及作用機(jī)制

吳鋼，陽洪，潘麗雅

(柳州市工人醫(yī)院，廣西柳州545005)

目的觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療左半球腦梗死失語的效果，探討其作用機(jī)制。方法將左半球腦梗死失語患者180例根據(jù)入院順序隨機(jī)分為觀察組與對照組各90例。兩組均給予語言功能訓(xùn)練及抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫等藥物治療，給予鹽酸多奈哌齊5 mg/次口服，1次/d，服用4周。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，每周5次，共治療20次。采用漢語失語成套測驗(yàn)(ABC)對患者治療前后的語言功能進(jìn)行評分，治療后根據(jù)失語癥狀改善率對療效進(jìn)行評價；采集腦電信號，選取6個參數(shù)[關(guān)聯(lián)維數(shù)、點(diǎn)關(guān)聯(lián)維數(shù)(PD2)、李亞普諾夫指數(shù)(L1)、柯爾莫哥諾夫熵、近似熵、復(fù)雜度(Cx)]進(jìn)行腦電非線性分析；測定腦代謝產(chǎn)物N-乙酰天門冬氨(NAA)、膽堿(Cho)。結(jié)果治療2、4周，觀察組ABC評分較治療前及對照組高(P均<0.05)。治療后觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。治療后觀察組左額區(qū)腦電參數(shù)較對照組升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組右側(cè)額區(qū)PD2、L1、Cx較對照組升高(P均<0.05)。治療前兩組同側(cè)NAA、Cho相對濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組左側(cè)NAA相對濃度低于右側(cè)(P均<0.05)，左側(cè)Cho相對濃度高于右側(cè)(P均<0.05)。治療1、2周，觀察組左側(cè)NAA相對濃度高于對照組，Cho相對濃度低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效改善左半球腦梗死患者的失語癥狀；其作用機(jī)制可能與調(diào)控神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，降低健側(cè)大腦半球語言區(qū)代謝水平，增加患側(cè)語言區(qū)代謝水平有關(guān)。

腦梗死；失語；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；腦電活動；腦代謝產(chǎn)物

腦梗死是臨床常見的多發(fā)性腦神經(jīng)功能障礙性疾病，為各種誘因引起的腦血管閉塞，在諸多腦血管疾病中約占80%[1]。腦梗死的發(fā)病率、致殘率、致死率高，且易反復(fù)發(fā)作，常并發(fā)后遺癥。失語是腦梗死患者常見后遺癥，約有30%的腦梗死患者遺留失語，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。失語是腦損害所致的語言障礙，與語言功能區(qū)直接破壞、聯(lián)絡(luò)纖維受損有關(guān)，其相應(yīng)的神經(jīng)元興奮性降低，主要表現(xiàn)為局部血流量降低或低代謝[2]。目前治療方法效果不佳、患者依從性差。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種新的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)精神領(lǐng)域。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過刺激患者語言區(qū)功能，以增加局部語言區(qū)血流量，進(jìn)一步促進(jìn)患者語言功能恢復(fù)[3]。本研究探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對左半球腦梗死失語患者腦電活動及腦代謝產(chǎn)物的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月～2017年2月本院治療的左半球腦梗死失語患者180例，男117例、女63例；年齡43～74(56.91±9.70)歲；病程1～7(3.47±1.16)d。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合全國第四屆心腦血管學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均經(jīng)影像學(xué)檢查確診首次發(fā)病；單純運(yùn)動性失語；發(fā)病前語言功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血或腦出血患者；有精神障礙及明顯記憶和智能障礙、癲癇患者；體內(nèi)有金屬異物及植入電子裝置者；妊娠及哺乳期患者。將患者根據(jù)入院順序隨機(jī)分為觀察組與對照組各90例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予語言功能訓(xùn)練及抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫等藥物治療，鹽酸多奈哌齊5 mg/次口服，1次/d，服用4周。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。方法：患者取坐位，放松身體，刺激強(qiáng)度為健側(cè)肢體運(yùn)動誘發(fā)電位閾值的80%，頻率0.5 Hz，每序列行20次脈沖，30個序列/d，每次序列間隔5 s。對患者語言鏡像區(qū)進(jìn)行刺激，線圈應(yīng)與患者顱骨表面相切，線圈兩圓相交處中心點(diǎn)位于標(biāo)記處，手柄應(yīng)與患者枕部相垂直[5]。每周5次，共治療20次。

1.3 語言功能評價 分別于治療前后采用漢語失語成套測驗(yàn)(ABC)對患者語言功能進(jìn)行評分，分值越高語言功能越好。

1.4 療效評價 治療后根據(jù)失語癥狀改善率對療效進(jìn)行評價。失語癥狀改善率=(治療后ABC評分-治療前評分)/治療前評分×100%。痊愈：失語癥狀改善率>90%；顯效：失語癥狀改善率70%～90%；有效：失語癥狀改善率50%～69%；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 腦電信號采集 采用無線高頻腦電信號放大器，通頻帶為0.3～100 Hz，模/數(shù)轉(zhuǎn)換位數(shù)12位。患者閉目放松，室內(nèi)安靜，溫度適宜，關(guān)閉房內(nèi)電設(shè)備。采集過程開啟陷波濾除工頻干擾。用90%乙醇棉球擦拭清潔脫脂，觀察腦電圖波形，采集原始腦電信號。選取6個腦電參數(shù)進(jìn)行腦電非線性分析，包括關(guān)聯(lián)維數(shù)(D2)、點(diǎn)關(guān)聯(lián)維數(shù)(PD2)、李亞普諾夫指數(shù)(L1)、柯爾莫哥諾夫熵(K2)、復(fù)雜度(Cx)、近似熵(ApEn)。

1.6 腦代謝產(chǎn)物測定 采用西門子超導(dǎo)型MR成像儀進(jìn)行檢查。用海綿固定患者頭部以免產(chǎn)生偽影；雙耳內(nèi)塞入棉球以減少噪音，行單體素PRESS成像序列采集。波譜數(shù)據(jù)采集后采用機(jī)器自帶的軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，當(dāng)TR∶TE為1 500 ms∶35 ms時，獲得腦代謝產(chǎn)物的波譜曲線圖及N-乙酰天門冬氨(NAA)、膽堿(Cho)相對濃度。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后語言功能比較 治療2、4周，觀察組ABC評分較治療前及對照組高(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后ABC評分比較(分

2.2 兩組療效比較 治療后對照組痊愈27例、顯效30例、有效13例、無效20例，總有效率為77.78%；觀察組痊愈42例、顯效29例、有效13例、無效6例，總有效率為93.33%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后腦電信號比較 治療前兩組額區(qū)腦電參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后觀察組左額區(qū)腦電參數(shù)較對照組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組右側(cè)額區(qū)PD2、L1、Cx較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2、3。

表2 兩組治療前腦電參數(shù)比較

表3 兩組治療后腦電參數(shù)比較

2.4 兩組治療前后腦代謝產(chǎn)物比較 治療前兩組同側(cè)NAA、Cho相對濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組左側(cè)NAA相對濃度均低于右側(cè)(P均<0.05)，左側(cè)Cho相對濃度高于右側(cè)(P均<0.05)。治療1、2周，兩組左側(cè)NAA相對濃度升高，Cho降低(P均<0.05)，右側(cè)NAA、Cho相對濃度無明顯變化；觀察組左側(cè)NAA相對濃度高于對照組，左側(cè)Cho相對濃度低于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討論

失語是腦梗死患者常見后遺癥，系腦損害所致的語言障礙。腦梗死損害患者的語言功能區(qū)或損害遠(yuǎn)隔效應(yīng)。遠(yuǎn)隔效應(yīng)導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)元興奮性降低，表現(xiàn)為局部血流量降低或低代謝[6]。左半球腦梗死失語患者，兩側(cè)大腦半球皮質(zhì)處于平衡狀態(tài)的經(jīng)胼胝體抑制受到破壞，因而右側(cè)半球語言區(qū)興奮性相對增加，不利于語言恢復(fù)。失語患者語言功能的恢復(fù)需要通過左側(cè)梗死灶激活周圍殘留語言功能，或重建右側(cè)半球語言鏡像區(qū)言語功能網(wǎng)絡(luò)[7]。臨床尚無特異性治療方法，藥物治療效果緩慢。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可刺激大腦皮質(zhì)，且無創(chuàng)、定位相準(zhǔn)確、無痛，在精神科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用于治療精神病患者，且行之有效[8]。

表4 腦代謝產(chǎn)物相對濃度比較

ABC可區(qū)別語言正常和失語癥；通過ABC不同亞項(xiàng)測試可作出失語癥分類診斷[9]。本研究對照組給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。治療后兩組ABC評分均較治療前升高，但觀察組升高更明顯。以ABC評分治療前后改善情況作為評價療效的依據(jù)，觀察組的總有效率高于對照組。以此說明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失語癥的整體效果優(yōu)于常規(guī)療法。

經(jīng)顱磁刺激通過調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸的功能重組腦功能，從而促進(jìn)語言功能的恢復(fù)[10]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可提高腦內(nèi)神經(jīng)信號傳導(dǎo)的興奮性，使突觸活躍形成新的信號傳導(dǎo)通路；增加局灶性腦缺血患者腦內(nèi)的可塑性物質(zhì)促進(jìn)腦內(nèi)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建；調(diào)節(jié)患者皮質(zhì)的局部代謝水平和腦部血流情況，使得患者局部的腦血流量和流速增加[11]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可與腦電結(jié)合監(jiān)測腦功能。腦電非線性分析可動態(tài)監(jiān)測腦功能變化，安全、方便、無創(chuàng)且具有良好的時間分辨率。本研究對兩組治療前后的腦電信號進(jìn)行檢測，治療后觀察組右側(cè)額區(qū)PD2、L1、Cx較對照組升高。可見重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對患者腦電非線性參數(shù)有一定影響，可調(diào)控其神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。

失語患者左側(cè)腦半球損傷后打破了胼胝體抑制平衡對健側(cè)半球的抑制程度減弱，右側(cè)半球語言區(qū)興奮性增加不利于語言功能的恢復(fù)[12]。遠(yuǎn)隔效應(yīng)導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)元興奮性降低表現(xiàn)為局部血流量降低或低代謝。NAA、Cho是常見的腦代謝物共振峰。NAA存在于神經(jīng)元及軸索中，NAA水平下降表明病情加重，腦內(nèi)神經(jīng)元喪失，或其能量代謝障礙。Cho存在于星形膠質(zhì)細(xì)胞與少突膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，其水平反映腦內(nèi)總膽堿量。Cho調(diào)節(jié)星型膠質(zhì)細(xì)胞有機(jī)滲透壓。本研究治療前左側(cè)NAA低于右側(cè)，Cho高于右側(cè)。治療1、2周，兩組左側(cè)NAA升高，Cho降低，右側(cè)NAA、Cho無明顯變化。觀察組左側(cè)NAA高于對照組，Cho低于對照組。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激健側(cè)大腦半球語言區(qū)可降低代謝水平，而遠(yuǎn)隔效應(yīng)則增加患側(cè)語言區(qū)代謝水平，從而使雙側(cè)大腦半球語言區(qū)達(dá)到相對平衡的狀態(tài)。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療左半球腦梗死后失語的整體效果優(yōu)于常規(guī)療法；對患者腦電非線性參數(shù)有一定影響，可調(diào)控其神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)；且降低健側(cè)大腦半球語言區(qū)代謝水平，增加患側(cè)語言區(qū)代謝水平，從而使雙側(cè)大腦半球語言區(qū)達(dá)到相對平衡的狀態(tài)。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.37.022

R743.33

B

1002-266X(2017)37-0065-03

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2015145)。

陽洪(E-mail:jiopffd@163.com)

2017-07-21)