肝硬化失代償期患者營養不良的合理膳食指導療效觀察

許豐

摘要：目的 觀察應用合理膳食指導，改善肝硬化失代償期患者營養不良的療效觀察。方法 200例患者分為合理膳食指導組（A組100例），未合理膳食指導組（B組100例），兩組在入院前營養情況，與出院前比較，治療30 d并發癥減少比較，觀察其療效。結果 A組與B組在出院前比較，營養正常者差異有顯著性（P<0.05），重度營養不良減少差異有顯著性（P<0.05）；治療30 d，A組與B組比較，上消化道出血減少差異有顯著性（P<0.05），肝性腦病減少差異有顯著性（P<0.05）。結論 肝硬化失代償期患者營養不良通過合理膳食指導，能改善患者營養狀況，減少并發癥，提高患者生存質量，能有效地改善患者的預后。

關鍵詞：肝硬化失代償期；營養不良；合理膳食

中圖分類號：R512.62；R575.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）22-0037-03

Abstract：Objective To observe the curative effect of malnutrition in patients with decompensated liver cirrhosis by using reasonable dietary guidance.Methods 200 patients were divided into a reasonable diet instruction group（A group，n=100 cases），an irrational diet guidance group （B group，n=100 cases），The nutritional status of the two groups before admission，compared with before discharge，the treatment of 30 d complications were reduced，and the efficacy was observed.Results In the A group compared with B group before hospital discharge，there was significant difference between normal nutrition（P<0.05），severe malnutrition decreased significantly（P<0.05）；30 d treatment，A group compared with B group，the difference of upper digestive tract hemorrhage decreased significantly（P<0.05），hepatic encephalopathy reduced significantly（P<0.05）.Conclusion Patients with decompensated cirrhosis malnutrition through reasonable dietary guidance，can improve the nutritional status of the patients，reduce complications， improve the quality of life of patients，can effectively improve the prognosis of the patients.

Key words：Decompensated cirrhosis；Malnutrition；Reasonable diet

我國是一個肝病大國，中國人群乙肝表面抗原攜帶率為7.2%，約有9300萬人攜帶HBV[1]。現在我國已有許多慢性肝炎患者處于肝硬化失代償期階段，由肝硬化引起的并發癥如：上消化道出血、感染、腹水、肝性腦病，肝腎綜合癥、水電解質紊亂等已被臨床醫生普遍重視，面對這類患者營養不良的合理膳食指導往往易被忽視。終末期肝硬化患者多存在不同程度的營養不良，以蛋白質- 能量營養不良為主[2]。不合理膳食可以使患者營養不良加重，進一步使肝臟代謝功能減弱，導致預后不佳，因此，對這類患者的合理膳食指導十分必要。我科對2008年12月～2015年12月診斷為肝硬化失代償期的200例住院患者，經過早期營養風險評估和膳食指導，發現能有效改善患者的營養狀況，減少并發癥的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

200例患者為2008年12月～2015年12月住院患者，符合肝硬化失代償期的診斷標準[3]，將200例病人按隨機數字表法分合理膳食指導組（A組100例）和未合理膳食指導組（B組100例），兩組患者入院后均行相同的內科治療，評估營養狀況，A組患者入院后行合理膳食指導，B組患者未行合理膳食指導，出院前兩組患者再次評估營養狀況；治療30 d時觀察并發癥減少情況。其中A組男性82例，女性18例，平均年齡（37.5±7.3）歲，平均住院天數（51±1.6）d，其中B組男性80例，女性20例，平均年齡（36.5±7.2）歲，平均住院天數（50±1.8）d，A組上消化道出血者30例，肝性腦病者10例，感染者32例，B組上消化道出血者28例，肝性腦病者12例，感染者30例，兩組數據差異無統計學意義（P>0.05），資料具有可比性。

1.2膳食指導方法

1.2.1普通膳食指導 患者的日常飲食，與推薦的每月膳食中營養素供給量[4]進行對比，及時調整膳食結構，常以自然食品為主，臥床患者按 20～25 kcal/kg/d，可以從事輕度體力勞動和正常活動者按 30～35 kcal/kg/d，蛋白質供給標準按1.5～2.0 g/kg/d，常用含支鏈氨基酸豐富的優質蛋白質，根據肝功能及時調整，糖占總能量的60%～70%，脂肪占總能量20%～25%[5]。主要用植物油，盡量不食動物脂肪，禁煙酒，忌食油煎食物，不食堅硬、粗糙的食物，如：花生米、豌豆、核桃等。治療膳食中不使用刺激性調味品，如：芥茉、辣椒等。盡量避免食用易脹氣的食品，如：豆制品等。擁有健康的生活習慣、優美的進食環境、良好的心態，強調菜譜多樣化，以增進食欲，強調患者多食用高熱量、高維生素、高蛋白（除肝性腦病外）的食物，如牛奶、雞蛋、新鮮綠色蔬菜等。endprint

1.2.2微生素和微量元素的指導 肝硬化時肝臟的功能降低，人體合成能力下降，造成了維生素的缺乏，這時宜多食用含B 族維生素和維生素C的食物，以保護肝內酶系統，增加肝細胞的抵抗力，促進肝細胞再生[6]。為防止出現低鉀血癥，可食用香蕉等含鉀豐富的水果，宜多吃蝦、魚、瘦豬肉等富含鋅的食物，增加鋅的供給量[7]。此外，脂溶性維生素A、D、E 對肝臟均有不同的保護作用，宜適量補充。

1.2.3重度肝功能不良與肝昏迷患者的膳食指導 重度肝功能不良患者每日蛋白質攝入量應在30 g以下，以免導致肝昏迷，肝昏迷前驅期、昏迷前期、昏睡期的患者嚴禁食用蛋白質，應以碳水化合物飲食為主。昏迷期患者不能進食，營養方式選用鼻飼，營養液可用肝病全營養粉、支鏈氨基酸、10%葡萄糖溶液，肝昏迷恢復后1～3 d內每日給予蛋白質30 g，以后每7 d增加10 g蛋白質，直至增加到60 g。植物蛋白常不易導致肝性腦病的發生，且有利于氨的排除及通便，故常為首選，有消化道出血者要禁食，消化道無明顯活動性出血者或僅有黑便者，可給予流質飲食，出血停止后改為無渣半流質飲食，開始少吃多餐，4～5餐/d。

1.3營養評估標準

1.3.1 人體測量

營養不良評分：正常=0分，輕度營養不良=1分，中度營養不良=2分，重度營養不良=3分。

1.3.1.1實際體重低于標準體重 10%以上為營養不良，體重變化（%）=標準體重-測量體重/標準體重×100%，體重變化評價標準，見表1。

1.3.1.2皮褶厚度測量 以肱三頭肌皮褶厚度為主，每天上午用皮脂厚度計進行測量（標準值成年男性11.3～13.7 mm，成年女性14.9～18.1 mm）。正常：實測值為標準值的90%以上；輕度營養不良：實測值為標準值的80%～90%；中度營養不良：實測值為標準值的60%～80%；重度營養不良：實測值為標準值的60%以下。

1.3.1.3上臂肌圍 上臂肌圍是評價總體蛋白質儲存的可靠指標之一，當血清白蛋白小于28 g/L時，87%患者出現上臂肌圍減少。計算公式：上臂肌圍（cm）=上臂圍（cm）-3.14×肱三頭肌皮褶厚度（標準值成年男性25.3 cm，成年女性23.2 cm）。正常：實測值為標準值的90%以上。輕度營養不良：實測值為標準值的80%～90%；中度營養不良：實測值為標準值的60%～80%；重度營養不良：實測值為標準值的60%以下。

1.3.2實驗室檢查

1.3.2.1血清蛋白評價標準 白蛋白正常值為35～51 g/L，半衰期20 d，前白蛋白正常值為200～400 mg/L，半衰期1.9 d。輕度營養不良：白蛋白28～35 g/L，前白蛋白100～200 mg/L；中度營養不良：白蛋白21～27 g/L，前白蛋白50～100 mg/L；重度營養不良白蛋白<20 g/L，前白蛋白<50 mg/L。

1.3.2.2總淋巴細胞計數 計算方法：總淋巴細胞數=白細胞數×淋巴細胞%。評價標準：正常：>20×108/L；輕度營養不良：（12～20） ×108/L；中度營養不良：（8～12）×108/L；重度營養不良：<8×108/L。

1.3.3預后營養指標評估方法 患者入院后3 d內完成肝功能、血常規、體重、身高、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等各項檢查，完成營養狀況評估并開展合理膳食指導。出院前再次復查相關指標并完成營養狀況評估。營養不良分正常、輕、中、重度營養不良，各評分為0、1、2、3分。以上5項指標（體重變化、皮褶厚度、上臂肌圍、血清蛋白、總淋巴細胞數）綜合評價：總分0～2分為正常，3～6分為輕度營養不良， 7～10分為中度營養不良，11～15分為重度營養不良。

1.4統計學方法

所有數據采用SPSS13.0軟件進行統計，計數資料采用？字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1營養評估結果

A組與B組出院前比較，營養正常者差異有顯著性，P<0.05。重度營養不良減少者差異有顯著性，P<0.05，見表2。

2.2并發癥減少情況

A組與B組比較，上消化道出血減少者差異有顯著性，P<0.05，肝性腦病減少者差異有顯著性，P<0.05，見表3。

3 討論

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結節形成為特征的慢性肝病，臨床上分為肝功能代償期和失代償期，失代償期主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現，同時可有全身多系統癥狀，肝硬變失代償期患者絕大多數存在胃電活動異常，可能是導致肝硬化患者胃動力異常的主要原因之一。有文獻表明，肝炎后肝硬化患者存在著胃電活動的異常，引起胃動力和胃排空障礙，且其程度與肝硬化Child-Pugh 分級相關。肝硬化失代償期常伴有消化道癥狀，食欲不振，甚至厭食，進食后常感上腹飽脹不適，惡心或嘔吐，對脂肪和蛋白質耐受性差，稍進食油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸脹氣終日腹脹難受。肝硬化失代償期患者在藥物治療的同時，配合合理飲食，可增加機體及肝臟的低抗力，促進肝細胞再生，防止肝細胞壞死，改善病肝臟血液循環，有利于肝功能恢復，減少并發癥的發生，提高臨床治愈率，縮短住院時間，延長生命，提高生活質量。正常人攝入的營養物質經腸道吸收后經門靜脈進入肝臟進行代謝、利用，而肝硬化失代償期患者可因門脈高壓、肝功能減退、胃腸道出血而引起食欲減退、惡心嘔吐、營養物質吸收利用率差、體重下降、消瘦、低蛋白血癥等。

本結果顯示患者入院后即行營養評估，并給予合理的膳食指導，使患者營養狀況明顯改善，并發癥明顯減少，結果顯示治療30 d時，上消化道出血減少者A組2.00%與B組15.00%比較，差異有顯著性，P<0.05。肝性腦病減少者A組0與B組5.00%比較，差異有顯著性，P<0.05。出院前營養正常者A組30.00%較B組5.00%比較差異有顯著性，P<0.05，重度營養不良者A組16.00%較B組35.00%比較差異有顯著性，P<0.05。因此，肝硬化失代償期患者營養不良通過合理膳食指導，能改善患者營養狀況，減少并發癥，提高患者生存質量，能有效地改善患者的預后，有臨床推廣價值。

參考文獻：

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