多層螺旋CT三維重建與X線片在股骨粗隆間骨折患者手術治療中的應用比較

李先明+白阿明+羅海波

【摘要】 目的：比較多層螺旋CT三維重建與X線片在股骨粗隆間骨折患者手術治療中的應用價值。方法：選取2011年1月-2016年5月因股骨粗隆間骨折于本院行手術治療的60例患者，入院完善相關術前檢查后，采用隨機數字表法分成三維重建組和X線片組，每組30例，其中三維重建組在術前先行多層螺旋CT三維重建檢查確定骨折性質及骨折解剖位置，X線片組在手術前行X線片檢查確定骨折性質及解剖位置。術后統一行CT三維重建檢查，觀察兩組患者術后的股骨截面位移比、股骨頸前傾角、頸干角的復位程度，并觀察記錄兩組患者臥床休息時間、術后恢復情況及術后并發癥等情況。結果：三維重建組術后的股骨截面位移比、股骨頸前傾角、頸干角復位程度、臥床休息時間、遠期（術后1年內）內固定物的穩定性、手術（術后1年）后骨折的愈合情況，均優于X線片組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：股骨粗隆間骨折患者手術前先行多層螺旋CT三維重建檢查，手術效果優于術前單純行X線片檢查，值得臨床進一步推廣應用。

【關鍵詞】 多層螺旋CT三維重建； X線片； 股骨粗隆間骨折； 臨床療效

【Abstract】 Objective：To compare the value of three-dimensional reconstruction of multi-slice spiral CT and X-ray in the treatment of femur intertrochanteric fractures.Method：From January 2011 to May 2016，60 patients with femur intertrochanteric fractures were treated with surgical treatment in our hospital，and divided into 3D reconstruction group and X-ray group according to the random number table method，30 cases in each group.The 3D reconstruction group was performed by multi-slice spiral CT three-dimensional reconstruction to determine fractures character and anatomical location，the X-ray group was performed X-ray examination to determine the fracture and anatomical location.Both of two groups adopted CT three-dimensional reconstruction examination，the postoperative reduction of femoral cross section，femoral neck anteversion angle and neck incision angle of two groups were observed，and the undergoing rehabilitation training time，postoperative recovery and postoperative complications of two groups were recorded.Result：The postoperative reduction of femoral cross section，femoral neck anteversion angle，neck incision angle，rest in bed time，stability of the fixation in the long term（within 1 year after operation），the fracture healing condition after operation（1 year after operation） of the 3D reconstruction group were also better than the those of the X-ray group，the differences were statistic significant（P<0.05）.Conclusion：Taking multi-slice spiral CT three-dimensional reconstruction for femoral intertrochanteric fractures patients before operation，has better operation effect than X-ray examination，which is worthy of further clinical application.

【Key words】 Multi-slice spiral CT three-dimensional reconstruction； X-ray； Femur intertrochanteric fractures； Clinical efficacy

First-authors address：The Peoples Hospital in Yuancheng District of Heyuan City，Heyuan 517000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.019

股骨頭、股骨頸及髖臼共同組成的髖關節，是連接軀干及下肢的重要結構，也是人體主要的承重結構，因此也是高處墜落及車禍時最常傷及的部位，尤其是股骨粗隆骨折，在臨床中極為常見，如果受傷后不能及時地使骨折復位，其致死率及致殘率都極高[1]。因此第一時間明確骨折類型，通過手術盡量達到骨折解剖復位，對于患者的術后愈合及早日康復進入正常的日常工作生活中顯得至關重要[2]。要想在術中達到接近骨折解剖復位，不僅對手術醫師的手術水平有要求，在術前明確骨折的性質、骨折端的解剖位置也有很重要的意義。因此在術前詳細深入了解骨折部位，對于術中骨折復位有至關重要的作用[3-4]。對本院60例股骨粗隆間骨折患者術前行CT三維重建及X線片檢查，明確骨折性質后行骨折復位手術治療，術后對臨床效果進行對比分析，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2011年1月-2016年5月本院就診的股骨粗隆間骨折患者，完善相關術前檢查后，行股骨粗隆間骨折手術治療。入選標準：男女不限，年齡30～55歲；傷后至手術時間<48 h；單純股骨粗隆骨折，未合并全身多發骨折；無保守治療指征，需行手術治療，且滿足股骨骨折內固定術；依從性良好，簽署手術知情同意書；臨床資料齊全，自愿參加本研究。排除標準：不符合入選標準者；合并有高血壓、嚴重心腦血管系統疾病；合并有嚴重肝腎功能損害、嚴重血液系統疾病；妊娠及哺乳期婦女；合并有精神和神經系統疾病者；中途放棄治療者。最終選取60例患者，采用隨機數字表法分為三維重建組和X線片組，每組30例。其中三維重建組男19例，女11例，年齡35～52歲，平均（41.52±2.56）歲；BMI（21.12±5.52）kg/m2；其中摔傷22例，車禍傷8例；股骨頭中心移位（6.35±2.58）mm。

X線片組男18例，女2例，年齡35～53歲，

平均（42.25±3.14）歲；BMI（20.17±6.57）kg/m2；其中摔傷20例，車禍傷10例；股骨頭中心移位（6.85±2.88）mm。兩組患者的年齡、性別、BMI、受傷原因、股骨頭中心移位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后對60例患者立即行心電圖、血常規、凝血功能、輸血前檢查、生化試驗全套等術前檢查，對三維重建組患者行股骨近端CT三維重建。選用東芝16排螺旋CT機，運用骨算法，電壓120 kV，管電流100 mA，掃描層厚3 mm，重建矩陣512×512，利用三維重建作冠狀位、矢狀位及橫斷面成像，觀察分析股骨近端解剖結構，依據三維重建圖像建立骨骼三維幾何解剖形態模型，確定股骨解剖軸線，力求在股骨骨折手術過程中達到解剖復位[5]。對X線片組患者行X線片檢查，選用西門子數字X線機。然后行骨折手術復位，術中力求達到解剖復位。術后對兩組患者股骨近端進行16排螺旋CT三維重建，觀察評估兩組患者的手術復位效果。

1.3 觀察指標 術后行CT三維重建檢查，觀察兩組患者的股骨截面位移比、股骨頸前傾角、頸干角的復位程度，并記錄兩組患者臥床休息后下地行康復訓練的時間，短期（3個月內）內固定物的穩定性，遠期（術后1年內）內固定物的穩定性，手術（術后1年）后骨折的愈合情況，分為骨折愈合、不愈合、延遲愈合、畸形愈合等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，若符合正態分布比較采用t檢驗，不符合則采用秩和檢驗，等級資料采用秩和檢驗，均采用雙側檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后行CT三維重建檢查測得的骨折部位解剖復位程度比較 三維重建組的股骨截面位移比小于X線片組，差異有統計學意義（P<0.05）；正常人體解剖結構中，股骨頸前傾角為12 °～15 °，三維重建組術后股骨前傾角與X線片組比較，更加接近正常股骨前傾角范圍；正常股骨的頸干角平均127°[6]，三維重建組頸干角與X線片組比較，更接近于正常范圍，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后臥床時間、短期及遠期內固定物的穩定性比較 三維重建組患者臥床休息時間短于X線片組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者在短期內內固定物不穩定情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）；三維重建組遠期（術后1年內）內固定物不穩定發生率低于X線片組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后手術（術后1年）后骨折的愈合情況比較 三維重建組患者術后臨床愈合率達90.00%，高于X線片組的63.33%，差異有統計學意義（P<0.05）；三維重建組畸形愈合的發生情況（3.33%）優于X線片組（23.33%），差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 多層螺旋CT三維重建及X線片分型 根據螺旋CT三維重建、X線片及手術中觀察所得結果對比，并結合股骨粗隆間骨折Jensen分型，將股骨粗隆間骨折分型為穩定型與不穩定型。穩定型包括

Ⅰ型：2個骨折片段，未見骨折移位。Ⅱ型：2個骨折片段，骨折有移位。不穩定型骨折包括（1）Ⅲ型：3骨折片段，移位的大粗隆片段而缺乏后外側支持。（2）Ⅳ型：3骨折片段，小粗隆或股骨矩骨折缺乏內側支持。（3）Ⅴ型：缺乏內外側的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結合。圖1為V型股骨粗隆間骨折。

3 討論

髖關節是人體最重要的負重結構，也是連接軀干及下肢的重要結構，因此在日常生活中當發生車禍或者高處墜落傷時，常常傷及髖關節[7-8]。尤其是隨著年齡增大，骨質流失，骨質疏松現象越來越嚴重，在下肢受傷時，常傷及股骨，股骨骨折如果不能第一時間復位，并達到解剖復位，很容易出現嚴重并發癥，如股骨頭缺血壞死、骨折不愈合、延遲愈合、甚至畸形愈合，因此致死率及致殘率極高[9-10]。第一時間明確骨折類型，通過手術盡量達到骨折解剖復位，對于患者的術后愈合及早日康復進入正常的日常工作生活中顯得至關重要。臨床上對于骨折的診斷一般選用X線片正側位檢查，對于一般骨折診斷率達90%以上[11]。而且價格相對便宜，操作簡單，但是對于一些解剖位置要求較高的骨折類型而言，X線片檢查不能形象準確地顯示骨折位置。而多層螺旋CT三維重建可以形象直觀地還原骨折部位的情況，從冠狀位、矢狀位及橫斷面成像，觀察分析股骨近端解剖結構，依據三維重建圖像建立骨骼三維幾何解剖形態模型，確定股骨解剖軸線，在幫助醫生進行手術時進一步提供參考依據，盡量達到解剖復位[12-13]。在行股骨骨折復位固定手術時，參照三維重建模型，能使骨折截面移位面積減少，從而能促進骨痂的形成，加快骨折愈合，而且可以減少股骨頸前傾角及股骨頸干角的偏離幅度，盡量避免骨折畸形愈合[14-15]。本次研究報道顯示，三維重建組的股骨截面位移比（0.32±0.12）明顯小于X線片組的（0.53±0.21）（P<0.05）。三維重建組的股骨前傾角（12.56±3.69）°，相對于X線片組的（15.86±5.47）°，更加接近正常股骨前傾角范圍；頸干角（127.36±5.63）°相對于X線片組的（132.21±7.45）°，更接近于正常范圍，差異均有統計學意義（P<0.05）。這與近期文獻[16]報道結果接近。在骨折復位過程中，達到解剖復位可以更利于骨的生長愈合，相比骨折復位時未達到解剖復位者，大大縮短了骨痂生長愈合期，從而縮短臥床休息時間，使患者盡早地下床進行康復訓練，從而減少了壓瘡、下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥的發生[17]。而且在達到解剖復位時，無論是從短期還是遠期內固定物穩定性來看，在術前經過三維重建再行內固定，內固定穩定性優于單純行X線片檢查就手術的患者，只有當骨折部位骨固定穩定，在日后的康復訓練過程中才能更加安全有保障，進一步避免二次受傷，一旦二次受傷，行二次手術的風險遠遠大于首次手術，致死率及致殘率均加倍[18-19]。在三維重建指導下盡量達到解剖復位，在骨折的愈合過程中更能體現優越性，能大大減少畸形愈合的風險[20]。本研究顯示，三維重建組畸形愈合的發生率（3.33%）優于X線片組（23.33%）（P<0.05），在臨床治療骨折患者時，不僅要盡量使患者達到臨床骨折愈合的目的，更要避免畸形愈合的發生，一旦發生畸形愈合，雖然骨折愈合了，但是對患者日常生活與工作也會產生很大的影響，影響患者生活質量。所以在為股骨粗隆間骨折行骨折復位手術時，不能簡單依靠X線片結果就進行復位，更應該先行CT三維重建，力求在手術過程中達到解剖復位，這樣不僅有利于骨折患者的恢復，也能避免發生骨折內固定物不穩定、畸形愈合遠期并發癥，促進患者健康。endprint

綜上所述，在股骨粗隆間骨折患者手術前先行多層螺旋CT三維重建檢查，其手術效果明顯優于術前單純行X線片檢查，值得臨床進一步推廣應用。

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（收稿日期：2017-06-09） （本文編輯：康玥）endprint