鼻內鏡下額竇開放術徑路選擇對慢性額竇炎治療效果的影響

姚敏　葉輝　葉偉偉

【摘要】 目的：觀察通過兩種不同手術徑路的選擇對鼻內鏡額竇開放術治療慢性額竇炎臨床療效的影響，探討額竇開放術的最佳路徑，以期為臨床治療提供依據。方法：選擇筆者所在醫院耳鼻喉科慢性額竇炎住院患者64例（102側），按CT掃描結果分為對照組（行鉤突徑路額竇開放術）和觀察組（行鼻丘徑路額竇開放術）。術后觀察兩組患者臨床癥狀及療效，術后6個月觀察患者復發情況。結果：觀察組總有效率為93.75%，對照組為90.74%，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組復發5側（10.42%），對照組復發7側（12.96%），兩組患者術后6個月復發情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：鼻丘徑路及鉤突徑路下的鼻內鏡額竇開放術治療額竇炎均具有良好的療效，對術前CT提示鼻丘氣化良好的患者可優先考慮選擇鼻丘徑路進行手術。

【關鍵詞】 鼻內鏡額竇開放術； 鼻丘徑路； 鉤突徑路； 額竇炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.064 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）28-0123-02

慢性額竇炎是指急性額竇炎未及時處理或治療不當，發作30 d后仍有炎癥存在者，是耳鼻咽喉科臨床工作中較為常見的疾病之一[1]。慢性額竇炎急性發作時，可出現患側頭痛，眼眶、前額等處悶脹，嚴重時引起視力下降，影響患者睡眠，給患者的生活、工作帶來一定的消極影響，因此受到廣大醫務人員的關注[2]。目前，對于慢性額竇炎的治療分為非手術治療與手術治療兩種，其中非手術治療以藥物治療為主，安全性高，對于早期、輕癥患者有一定的療效，但對于其他患者療效并不顯著。手術治療分為鼻外手術、額竇鼻內手術等，鼻外手術由于創傷較大、影響美觀、住院時間較長等不足遭到患者質疑。影像學三維重建技術的提高和鼻內鏡手術器械的發展，對鼻內鏡下額竇解剖有了新的認識，創傷小、療效好的鼻內鏡微創治療逐漸得到患者的認可[3]。鼻內鏡微創治療的關鍵在于建立有效的額竇引流通道，但由于額竇開口復雜多變，自然口大小不一，引流通道狹窄且長，額氣房種類多，與前顱底、眶紙板等重要結構相鄰，對操作要求高，慢性炎癥造成的額竇口黏膜水腫、自然口閉塞，炎癥可加重局部出血使手術視野差，一旦手術不當容易發生嚴重并發癥，甚至導致手術的失敗[4]。因此，選擇適合的鼻內鏡下額竇開放術路徑對手術的成功及療效有著積極的意義。本研究通過對鼻內鏡下鉤突路徑與鼻丘路徑兩種手術方式比較，尋求鼻內鏡下額竇開放的最佳路徑，更好地指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2015年2月-2016年10月耳鼻喉科慢性額竇炎住院患者64例（102側）為研究對象，其中伴鼻息肉32例，伴其他鼻竇炎42例，伴鼻中隔偏曲18例，入選患者術前同時經鼻內鏡檢查和鼻竇三維CT明確診斷。按CT檢查結果分為觀察組（鼻丘氣房大）和對照組（鼻丘氣房小，鉤突走行及上附著點明確），觀察組30例（48側），對照組34例（54側）。觀察組中男18例，女12例；年齡24～68歲，平均（35.8±11.2）歲；平均病程（9.4±4.8）年。對照組中男20例，女14例；年齡25～65歲，平均（36.3±10.4）歲；平均病程（8.9±5.2）年。納入標準：經CT掃描，額竇口解剖異常且被病變堵塞者；出現頭痛、不同程度的流膿鼻涕，鼻塞、嗅覺功能減退等臨床癥狀者；未進行鼻腔手術者[5]。排除標準：額竇未發育或發育不全者；由腫瘤等其他疾病引發額竇炎者。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

術前7～10 d口服抗生素類藥物治療，手術過程中，所有患者均采取平臥頭下墊枕體位，根據患者身體及經濟情況選擇不同的麻醉方式。觀察組行鼻丘徑路額竇開放術，對照組行鉤突徑路額竇開放術。鼻丘徑路手術：在0°鼻內鏡下剝離支切除鉤突頭端，在中鼻甲前端與鼻腔外側壁交角處向上開放鼻丘氣房前壁，進入鼻丘，切除其頂壁及內側壁，用彎頭吸引器或探針探查額隱窩引流通道，開放額竇，部分額竇口暴露不佳者可換30°鼻內窺操作；若鼻丘氣房上方還有額氣房或阻塞額竇引流的其他病變，則需要進一步向上尋找并擴大額竇的引流通路[6]。鉤突徑路手術：在0°鏡下切除鉤突下2/3后，改為70°鼻內鏡下操作，根據術前CT掃描情況判斷鉤突上端附著與眼眶、顱底、中鼻甲的關系；臨床常見鉤突上端附著眶紙板，此時在鉤突后外側與篩泡之間的上方尋找終末氣房，切除終末氣房前后壁以顯露額隱窩，向上切除打開額竇的引流通道；鉤突上端附于中鼻甲或顱底相對少見，此情況在篩漏斗上端與鉤突上端外側尋找并擴大額隱窩引流通道[7]。所有患者在額竇開放后，開放前組篩竇，術后應用常規藥物2～3 d，局部使用鼻用糖皮質激素（3～6個月）、生理鹽水鼻腔沖洗（2～3個月）等治療。術后給予抗生素以預防感染，鼻腔進行換藥沖洗，常規鼻內鏡定期復查，清理額隱窩周圍干痂、滲出物及水腫囊泡等。

1.3 觀察指標

術后6個月內對患者進行隨訪，觀察兩組患者治療后的臨床療效及患者病情復發情況。臨床療效評定：（1）顯效，患者臨床癥狀控制有效，經鼻內鏡檢查額竇引流口>0.5 cm，CT檢查鼻腔內結構清晰，未發現黏膜增厚及濃性分泌物；（2）有效，患者無明顯不適感，臨床癥狀明顯減輕，經鼻內鏡檢查額竇引流口0.2～0.5 cm，CT檢查發現黏膜有增厚及少量膿性分泌物；（3）無效，患者臨床癥狀未得到改善，有明顯不適感，內鏡檢查額竇引流口針孔狀縮窄或膜閉，CT顯示鼻腔黏膜肥厚或者有鼻息肉，伴有膿性分泌物。總有效率=顯效率+有效率[8]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。endprint

2 結果

2.1 術后6個月兩組患者臨床療效比較

手術治療后，觀察組總有效率為93.75%，其中顯效38側（79.17%），有效7側（14.58%），無效3側（6.25%）；對照組總有效率為90.74%，其中顯效43側（79.63%），顯效6側（11.11%），無效5側（9.26%）；觀察組與對照組總有效率差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 術后6個月兩組患者復發情況比較

術后6個月，觀察組復發5側（10.42%），其中鼻腔粘連2側，眶周青紫3側。對照組復發7側（12.96%），其中鼻淚管口損傷2側，鼻腔粘連3側，眶周青紫2側；兩組患者術后6個月復發情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

慢性額竇炎是多種炎癥性介質與細胞因子參與的炎癥反應，治療的主要目的是將病灶全部清除，以使額竇引流通暢、額竇內黏膜恢復正常，目前治療方式以鼻內鏡下額竇手術治療為主[9]。傳統的鼻外徑路額竇手術瘢痕影響美觀，損傷大，恢復時間長，隨著鼻內鏡技術的發展，逐漸取代了傳統的根治性破壞手術[10]。鼻內鏡額竇開放術通過清除前組和中組篩竇病變，使患者各鼻竇開口氣流和引流通暢，消除額竇內炎癥反應，其中辨認及建立合理的額竇引流通道是額竇手術成功的關鍵。通常情況下，額竇引流通道被認為是一個沙漏狀的結構，由上部的額漏斗、腰部的額竇口及底部的額隱窩組成[11]。額隱窩是一個三維空間，其大小取決于周圍結構的解剖變異及氣房的發育情況。額隱窩周圍氣房種類多，且與眶紙板、前顱底、篩前動脈管等重要結構毗鄰，解剖復雜及術中視野有限，手術操作空間狹窄，手術的難度和風險對初學者和基層醫院醫生較大。因此，術前CT判斷額隱窩各氣房位置、類型及氣化程度，根據患者的實際情況，個體化選擇合適的徑路進行額竇口引流，對手術的成功及避免并發癥、術后復發有著重要的意義。

本研究結果顯示，術前通過CT檢查對患者鼻道阻塞原因進行詳細分析，選用鼻丘及鉤突兩種額竇開放徑路進行手術，術后6個月進行隨訪，行鼻丘徑路手術的觀察組顯效38側，有效7側，無效3側，總有效率為93.75%；行鉤突徑路手術的對照組顯效43側，顯效6側，無效5側，總有效率為90.74%，兩組總有效率無明顯差異（P>0.05），說明該兩種鼻內鏡徑路手術療效相當，均能夠很好的開放額竇口。同時研究發現，觀察組復發率為10.42%，對照組復發率為12.96%，兩組患者術后6個月復發情況無明顯差異（P>0.05），說明兩種徑路手術遠期術后復發率相當。郭亮[12]研究指出，根據額竇炎患者不同鼻額區域影像解剖學特征，進行個體化評估，選擇合適的手術徑路，可有效的指導手術操作，提高手術效果，降低術后并發癥的發生。

綜上所述，在臨床手術設計時，醫生需通過CT掃描判斷額隱窩解剖，仔細分析鼻竇CT檢查重建圖像，準確采取合適額竇引流方式。在CT掃描中，鉤突所在位置最為突出，是鼻內鏡下額竇開放術中最早的手術徑路，鉤突上端不同的附著點的位置決定了額竇開口引流的方向，可沿鉤突向前上方尋找額竇口；鼻丘氣房也是常導致額隱窩阻塞的主要氣房之一，位于篩竇氣房最前端，出現率大且位置固定等特點使鼻丘氣房成為額竇手術的重要徑路，可由鼻丘氣房略向后上尋找額竇口。術前醫生可結合CT及鼻內鏡檢查對鼻丘氣房氣化的程度及鉤突上端附著的位置進行綜合評價，根據評價結果選擇適合的手術徑路：當鼻丘氣房氣化不明顯，鉤突上端附著在顱底或中鼻甲時選擇鉤突徑路；當丘氣房明顯氣化且鉤突附著處在紙樣板時，選擇鼻丘徑路。由于鼻丘路徑手術術野較佳，鼻丘氣房發育良好的患者可優先考慮選擇此徑路進行手術。羅偉等[13]報道指出，鼻丘徑路額竇開放術操作要點易掌握，術野相對清晰，在0°或30°鼻內鏡下操作，相對簡單，可準確、徹底除去額竇引流的妨礙因素，手術效果良好且能夠避免并發癥的發生，缺點是額竇口暴露相對差，醫生需根據患者的實際情況具體分析，必要時可將兩種手術徑路同時使用，達到減少手術創傷和并發癥、提高手術效果的目的。

參考文獻

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[8]張寶林，金慧.經鼻內鏡微創手術治療慢性額竇炎的臨床療效分析[J].中國醫藥指南，2013，11（26）：385-386.

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[12]郭亮.慢性額竇炎鼻額區域CT解剖學特征及鼻內鏡手術徑路選擇的研究[J].中國實用醫藥，2013，8（14）：52-53.

[13]羅偉，盧建鵬.鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放術40例分析[J].中國醫學創新，2015，12（22）：139-142.

（收稿日期：2017-06-16）endprint