尿毒癥自體動靜脈內瘺失功患者血漿sEPCR水平變化及意義

沈燕，陳冬梅，明志兵，袁莉

(1南通大學第二附屬醫院,江蘇南通226001；2 南通大學附屬醫院)

尿毒癥自體動靜脈內瘺失功患者血漿sEPCR水平變化及意義

沈燕1，陳冬梅1，明志兵1，袁莉2

(1南通大學第二附屬醫院,江蘇南通226001；2 南通大學附屬醫院)

目的探討尿毒癥自體動靜脈內瘺(AVF)失功患者血漿可溶性內皮細胞蛋白C受體(sEPCR)水平變化及其臨床意義。方法選擇經橈動脈-頭靜脈吻合內瘺行規律血液透析治療的尿毒癥患者42例，其中內瘺失功21例(失功組)、內瘺通暢21例(通暢組)；失功組均給予內瘺介入治療，術后18例AVF通暢。失功組術前及術后2個月、通暢組于透析前分別檢測血漿CRP、纖維蛋白原(FIB)、sEPCR水平及WBC計數，分析內瘺失功者血漿sEPCR水平與血漿CRP、FIB水平和WBC計數的關系。結果失功組術前血漿CRP、sEPCR水平均高于通暢組(P均<0.05)，兩組血漿FIB水平及WBC計數比較P均>0.05。失功組內瘺介入治療成功者治療后血漿CRP、sEPCR水平均低于治療前(P均<0.05)，治療前后血漿FIB水平及WBC計數比較P均>0.05。失功組血漿sEPCR水平與血漿CRP水平呈正相關關系(r=0.715，P<0.05)，與血漿FIB水平和WBC計數無相關性(P均>0.05)。結論尿毒癥AVF失功者血漿sEPCR水平升高，其水平變化可能參與內瘺失功的形成；介導炎癥反應、促進血栓形成可能是其作用機制。

尿毒癥；血液透析；自體動靜脈內瘺；可溶性內皮細胞蛋白C受體

血液透析是終末期腎病(ESRD)的腎臟替代療法。自體動靜脈內瘺(AVF)是目前進行血液透析最理想、最方便的長期血管通路，占血管通路的90%以上，其中橈動脈-頭靜脈吻合內瘺是AVF的首選[1]。但AVF長期使用易出現狹窄或閉塞，使內瘺失功的發生風險增加。據統計，使用AVF的前兩年內瘺失功發生率為30%～40%[2]，主要原因為靜脈血栓形成。血管內皮細胞損傷是血栓形成的主要原因之一[3,4]。可溶性內皮細胞蛋白C受體(sEPCR)是血管內皮細胞損傷的分子生物學標志物之一[5～7]。本研究探討尿毒癥AVF失功者血漿sEPCR水平變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年10月～2013年12月南通大學第二附屬醫院收治的尿毒癥患者42例，男29例、女13例，年齡28～72(54.8±10.6)歲；實驗室指標：Hb(110.5±14.7)g/L，PLT計數(208±97)×109/L，紅細胞比容(21.6±5.9)%，白蛋白(40.4±5.5)g/L，TG(1.91±0.76)mmol/L，TC(4.39±0.86)mmol/L。所有患者經橈動脈-頭靜脈吻合內瘺行血液透析治療，累積透析時間為0.5～8(4.2±3.2)年，透析頻率3次/周、4 h/次；均給予促紅細胞生成素(134±23)U/(kg·周)。排除合并肝病、局部或全身嚴重感染、腫瘤、嚴重心力衰竭、血容量不足、使用抗血小板等藥物者。經內瘺處超聲檢查發現，內瘺失功(有血栓形成或血管狹窄)21例(失功組)，其中血栓形成14例、血管狹窄7例；內瘺通暢21例(通暢組)。兩組性別、年齡、透析時間及頻率等均具有可比性。本研究經南通大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 內瘺失功處理 內瘺失功者均予內瘺介入治療。具體方法：于內瘺側肱動脈順行穿刺，通過導絲和短鞘管行DSA造影，明確血管狹窄及繼發血栓情況；確定血栓長度后用帶側孔的溶栓導管注入10萬U尿激酶，并留置導管及鞘管，繼續注入尿激酶(2萬U/h)維持溶栓。如在手術過程中發現有內瘺狹窄或溶栓24 h內內瘺未能溶通者需再次行造影復查，然后用冠狀動脈球囊擴張導管(4 mm×15 mm)對瘺管狹窄處行血管成形，并維持溶栓24 h。待瘺管震顫增強，透析時血流量>200 mL/min時拔管。整個溶栓過程輔以低分子肝素鈣抗凝，并監測PT、APTT。經治療，18例AVF通暢，3例仍未通暢。

1.3 相關指標觀察 失功組術前及術后2個月、通暢組于透析前分別取清晨空腹靜脈血，離心分離血漿，采用全自動生化分析儀檢測血漿CRP，全自動血凝分析儀檢測血漿纖維蛋白原(FIB)，ELΙSA法檢測血漿sEPCR(試劑盒購自美國VSCNLΙFE公司)，全血細胞分析儀計數WBC。分析失功組血漿sEPCR水平與血漿CRP、FIB水平及WBC計數的關系。

2 結果

2.1 兩組血漿CRP、FIB、sEPCR水平及WBC計數比較 失功組術前血漿CRP、sEPCR水平均明顯高于通暢組(P均<0.01)，兩組血漿FIB水平及WBC計數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。失功組內瘺介入治療成功者治療后血漿CRP、sEPCR水平均較治療前明顯降低(P均<0.01)，治療前后血漿FIB水平及WBC計數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表1 兩組血漿CRP、FIB、sEPCR水平 及WBC計數比較

注：與通暢組比較，*P<0.01。

表2 失功組治療成功者治療前后血漿CRP、FIB、 sEPCR水平及WBC計數比較

注：與治療前比較，*P<0.01。

2.2 失功組血漿sEPCR水平與血漿CRP、FIB水平及WBC計數的關系 失功組血漿sEPCR水平與血漿CRP水平呈正相關關系(r=0.715，P<0.05)，與血漿FIB水平和WBC計數無相關性(P均>0.05)。

3 討論

透析低血壓、凝血功能異常、超濾量過多、護理不當、感染、自身血管條件差等是AVF內瘺失功的主要原因[8]。早期動靜脈內瘺失功常發生在動靜脈內瘺吻合手術結束24 h內或1～8周，主要原因為術者技術不足或自身解剖結構差異。晚期動靜脈內瘺失功臨床更常見，原因主要為血栓形成[9]。

尿毒癥患者體內代謝紊亂，體內炎性蛋白及炎性細胞因子明顯增加[10]；同時，由于高容量負荷、濾過膜生物相容性差、透析液污染、通路感染等原因，機體長期處于微炎癥狀態。近年有學者提出，內瘺失功與微炎癥狀態相關[11,12]。CRP、FIB及WBC計數是反映炎癥狀態的經典指標[13]。CRP由炎性淋巴因子(IL- 6、IL- 1、TNF- α等)刺激肝臟和上皮細胞合成，是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎性刺激時肝細胞合成的急性期蛋白，可作為評估急性時相反應最敏感的指標之一。FIB是肝臟合成的一種急性期蛋白，可參與炎癥反應，并刺激肝臟不斷合成FIB，使血液中FIB水平持續升高，導致體內凝血功能障礙，進而使血液黏稠度升高、血小板聚集，促進炎癥部位形成血栓，并影響血管內皮修復[14]。炎癥反應過程中，WBC從流動的血管中識別到炎性因子浸潤部位，并與血管內皮細胞接觸，黏附于血管內皮，最終影響血管內皮修復。本研究失功組血漿CRP水平較通暢組明顯升高，說明失功者體內炎癥反應狀態明顯加重；但未發現兩組血漿FIB水平及WBC計數有統計學差異，可能與本研究樣本量小及樣本的個體差異等有關。

蛋白C系統是體內最重要的抗凝系統，可參與炎癥反應過程[15]。蛋白C需與其受體結合后才能發揮抗凝作用，當機體發生炎癥反應時，血管內皮細胞表面可溶性蛋白C受體(EPCR)大量脫落，成為sEPCR，使通過蛋白C抗凝途徑的抗凝效果減弱。因此，sEPCR被認為是反映內皮損傷最敏感和特異性最強的指標之一[16,17]。此外，sEPCR與血栓形成及炎癥反應均有關[5～7]；sEPCR可作為判斷是否有血栓形成的指標，且比FIB及D- 二聚體等常用反映凝血狀態的傳統指標更敏感。有研究發現，AVF血栓形成時患者血漿sEPCR水平明顯升高，且高水平sEPCR患者AVF血栓形成率明顯高于中低水平者，動態觀察sEPCR水平變化有助于監測血管通路狀態[17]。動靜脈內瘺術前血漿sEPCR水平顯著升高、血管B超檢查發現血管條件不佳者，可考慮其他血管通路，如直接選擇隧道型中心靜脈置管或人造血管等[18]。本研究結果顯示，失功組血漿sEPCR水平明顯高于通暢組，與上述研究結果一致；內瘺再通后血漿sEPCR水平明顯下降，可能與介入手術尿激酶溶栓及術后低分子肝素抗凝等導致機體凝血狀態改變有關。失功組與通暢組及內瘺再通者手術前后血漿FIB水平變化不明顯，提示sEPCR反映凝血狀態可能比FIB更敏感。本研究失功組血漿sEPCR水平與血漿CRP水平呈正相關關系，提示二者可能存在一定內在聯系，介導炎癥反應可能是sEPCR的作用機制。

綜上所述，尿毒癥AVF失功者血漿sEPCR水平升高，其水平變化可能參與內瘺失功的形成；介導炎癥反應、促進血栓形成可能是其作用機制。

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袁莉(E- mail： yuanlint@163.com)

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.36.028

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