椎間盤鏡下纖維環縫合修復術在腰椎間盤突出癥中的應用

李東++++++常志泳++++++陳剛++++++李開華

[摘要] 目的 探討椎間盤鏡下纖維環縫合修復術在單節段腰椎間盤突出癥患者中的應用效果。 方法 回顧性分析江蘇省中醫院2014年5月～2015年12月行椎間盤鏡下纖維環縫合修復術患者19例的臨床資料，采用視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）和MacNab標準對術后療效進行評價。 結果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間為18～37個月，平均（27.30±5.24）個月，無一例復發。術前、術后3個月、術后1年及末次隨訪腰腿痛VAS評分分別為（7.11±0.86）、（1.58±1.03）、（1.37±0.81）、（1.26±0.73）分，術后各時間點VAS評分均顯著低于術前（均P < 0.01）。術前、術后3個月、術后1年及末次隨訪ODI分別為（63.73±10.86）%、（22.26±7.58）%、（16.47±3.34）%和（14.21±3.67）%，術后各時間點ODI均低于術前（均P < 0.01）。采用MacNab標準評價近期療效：優14例，良4例，可1例，優良率為94.7%。 結論 椎間盤鏡下纖維環縫合修復術是單節段腰椎間盤突出癥的一種有效微創治療方法，嚴格掌握適應證有利于獲得滿意的療效和較低的復發率。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥；椎間盤鏡下髓核摘除術；纖維環縫合修復術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0093-04

Application of microendoscopic discectomy associated with annulus fibrosus repair in prolapse of lumbar intervertebral disc

LI Dong CHANG Zhiyong CHEN Gang LI Kaihua

Department of Orthopaedics， Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of microendoscopic discectomy associated with annulus repair in patients with single segment of prolapse of lumbar intervertebral disc. Methods The clinical data of 19 cases of patients with prolapse of lumbar intervertebral disc underwent microendoscopic discectomy associated with annulus fibrosus repair treated in Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2014 to December 2015 was analyzed retrospectively. The postoperative effects were evaluated by visual analogue score （VAS）， Oswestry disability index （ODI） and MacNab standard. Results All patients completed the follow-up， and the mean follow-up was （27.30±5.24） months （18-37 months）. No recurrence was found in 19 cases. The scores of VAS before operation， after operation for 3 months， after operation for 1 year and at the final follow-up were （7.11±0.86）， （1.58±1.03）， （1.37±0.81）， （1.26±0.73） scores respectively. The scores of each postoperative time point were all lower than those before operation， with highly statistically significant differences （all P < 0.01）. The ODI before operation， after operation for 3 months， after operation for 1 year and at the final follow-up were （63.73±10.86）%， （22.26±7.58）%， （16.47±3.34）% and （14.21±3.67）% respectively. The scores of each postoperative time points were all lower than those before operation， with highly statistically significant differences （all P < 0.01）. Short term clinical efficacy was evaluated by MacNab standard： 14 cases were excellent， 4 cases were good and 1 case was better. The excellent and good rate was 94.7%. Conclusion Microendoscopic discectomy associated with annulus fibrosus repair is an effective mini-invasive therapy for the treatment of single segment of prolapse of lumbar intervertebral disc. Controlling the indications strictly is helpful to achieve the satisfactory curative effect and low recurrence rate.endprint

[Key words] Prolapse of lumbar intervertebral disc； Microendoscopic discectomy； Annulus fibrosus repair

隨著骨科技術的發展，腰椎間盤突出癥已有很多先進的治療方法，其中椎間盤鏡下髓核摘除術是目前常用的一種行之有效的微創治療方法，但是術后仍有復發的風險，且目前除了術后精心護理、正確指導患者康復外，尚無其他有效的預防方法可以降低術后復發率。由于椎間盤的復發是由髓核組織再次突破破裂的纖維環而引起的，故如果術中能將破裂的纖維環修復如初，是否可以降低術后復發率？本著對此問題的思考，本研究開展了椎間盤鏡下纖維環縫合修復術，并對其療效進行觀察。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇省中醫院骨傷科2014年5月～2015年12月收治的單節段腰椎間盤突出癥患者19例的臨床資料。其中男15例，女4例；年齡21～63歲，平均（35.1±8.57）歲；L4/5椎間盤突出6例，L5/S1椎間盤突出13例，均行椎間盤鏡下纖維環縫合修復術。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間18～37個月，平均（27.30±5.24）個月。納入標準：①病史時間長，且經正規保守治療3個月無效者；②有典型的下肢根性痛，伴或不伴腰痛者；③影像學顯示單節段突出，突出類型為旁中央型。排除標準：①合并椎管狹窄癥者；②二次復發者；③術中纖維環缺損較大，無法縫合者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者為全麻，俯臥位，C形臂X線機（C-Arm）透視定位椎間隙，中線旁開0.5 cm，縱向切口長約1.8 cm，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，手指鈍性分離，導針觸及椎板間隙，逐級擴張，安置工作通道，并固定于手術床上，連接椎間盤鏡系統，行椎板間開窗，暴露硬膜囊及神經根。探查神經根及突出椎間盤，定位器探查椎間隙，C-Arm再次透視確認定位器位于椎間隙中央，于椎間盤突出部位的椎間隙中央選擇橫行切口，長約0.5 cm，尖刀切開纖維環，小號髓核鉗仔細取出突出的髓核組織，處理椎間隙松散椎間盤組織，盡可能保留切口兩側的纖維環。最終確認突出椎間盤處理結束，神經根減壓充分。選用二零二零廠家生產的一次性纖維環縫合器。打開縫合器包裝盒，調整椎間盤鏡工作通道，選擇最佳視野，鏡下在距纖維環切口尾側邊緣約2 mm處刺入，按箭頭指示轉動旋鈕至轉不動為止，對齊旋鈕上的標志線，確保直針穿刺到位，扣動扳機，回轉旋鈕至轉不動為止。拔出縫合器，線結自動向切口靠攏，并鎖緊切口，打結，剪開線尾，再次打結，并用推結器推緊線結，纖維環專用線剪剪斷縫線，縫合完畢，檢查纖維環的完整性，徹底止血，沖洗，放置負壓引流管1根，逐層縫合切口，行皮內縫合。術后第2天根據引流情況拔除引流管，指導患者戴腰圍下地活動。

1.2.2 術后康復指導 術后麻醉清醒后即開始指導患者下肢屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成。一般術后第2天根據情況拔除引流管，指導患者帶腰圍下床活動，并開始下肢直腿抬高鍛煉，降低神經根粘連的發生。如術后無發熱，病情平穩，3～5 d出院，術后1周恢復室內自由活動，術后2周行腰背肌功能鍛煉，所有患者均需佩戴腰圍下床活動，且以臥床休息為主。術后6周根據情況決定是否開始工作，個別患者必要時需臥床休息3個月。術后3個月禁止彎腰搬重物，術后半年禁止劇烈活動及重體力勞動。

1.3 觀察指標及療效判定標準

采用視覺模擬評分（VAS）[1]、Oswestry功能障礙指數[2]（ODI）和MacNab標準分別于術前、術后3個月、術后1年及末次隨訪對患者進行各項評分及術后療效評估。療效評定標準參考MacNab法[3]，以末次隨訪結果為近期隨訪療效，優：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動；良：偶有疼痛，能做輕工作；可：有些改善，仍有疼痛感，不能工作；差：有神經根損害的表現，需進一步手術治療。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥及療效評價

所有患者均順利完成手術，術中無神經根損傷、硬膜損傷的發生，術后無腦脊液漏及感染等的發生。按MacNab標準評價近期隨訪療效，其中，優14例，良4例，可1例，優良率為94.7%。無椎間盤突出復發的病例。

2.2 術前、術后各個時間點VAS評分及ODI比較

術后3個月、術后1年及末次隨訪各時間點VAS評分和ODI均明顯低于術前，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01）。

3 討論

筆者前期隨訪采用椎間盤鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的患者73例，平均隨訪49.8個月，術后各時間點腰腿痛VAS評分均較術前明顯改善，優良率為90.4%，復發率為4.1%，認為椎間盤鏡下髓核摘除術術具有手術創傷小、術后恢復快、并發癥少的特點，是椎間盤突出癥治療的有效微創方法，中期療效滿意[4]。一篇關于后路顯微椎間盤鏡與傳統開窗手術治療腰椎間盤突出癥的Meta分析[5]指出：后路顯微椎間盤鏡與傳統開窗手術治療單節段腰椎間盤突出癥相比，二者在術后療效和手術操作時間方面效果相當，但后路椎間盤鏡手術以其微創化優勢，使其在術中出血量、手術切口長度、術后臥床時間、住院時間及恢復日常生活時間方面優于傳統開窗手術。但是，不管何種椎間盤手術，只要是髓核摘除，都會不可避免地出現椎間盤突出復發，文獻報道顯示，髓核摘除術后復發的比例高達10%～15%[6-7]。在1項8年的SPORT[8]研究中，腰椎間盤突出癥單純椎間盤切除術后8年內再次手術的比例為15%，其中55%的患者是在術后2年內再次手術治療，而高達62%再手術的原因是椎間盤突出術后復發。腰椎間盤突出癥術后復發是椎間盤術后常見的并發癥，對于其術后復發的危險因素，不同的學者有不同的觀點，大部分學者認為其與年齡、性別、體重指數、吸煙、糖尿病、椎間盤突出類型、椎間盤突出的節段相關[9-10]，也有學者認為僅與吸煙、椎間盤突出類型、糖尿病密切相關[11-12]。就單純椎間盤鏡手術而言，胡袒等[13]回顧性分析椎間盤鏡下髓核摘除術下治療腰椎間盤突出癥術后復發的發生率及影響因素，收集單節段腰椎間盤突出癥患者322例，術后21例復發，復發率為6.5%，通過Logistic回歸對椎間盤鏡下髓核摘除術術后復發的相關因素進行分析，認為脫出型、游離型及高強度術后活動程度為椎間盤鏡下髓核摘除術術后復發的危險因素，而性別、年齡、職業、體重指數、節段、突出部位與椎間盤鏡下髓核摘除術術后復發無顯著相關性。同時也指出術后活動強度越大，椎間盤承受的載荷越大，越易引起殘留的髓核再次突出引起復發。endprint

如何有效地避免術后復發呢？破損的纖維環缺口未能完全修復，這是術后復發率較高的原因之一。椎間盤的纖維環血供差，自身修復能力差，愈合緩慢，而愈合過程以瘢痕愈合為主，愈合后強度較正常纖維環差。目前對破損纖維環的修復與再生，還未取得突破性的進展。由于缺乏對纖維環修復的有效方法，臨床醫師通常在術中不處理破損的纖維環，椎間盤突出復發的潛在風險增加。為避免復發，臨床上傾向于盡可能多地切除正常的椎間盤組織甚至纖維環內組織，但臨床報道結果表明，此舉加速椎間盤高度丟失，導致更為嚴重的終板退化，臨床效果欠佳，有些患者背痛癥狀長期存在。為此，2013年美國的一項關于纖維環縫合修復的前瞻性多中心隨機臨床對照研究[14]，對750個進行腰椎髓核摘除術的患者進行了臨床觀察，用Xclose縫合修復纖維環，其中纖維環縫合修復組500例，單純行髓核摘除而未行纖維環縫合修復組250例，分別在術后2周、6個月、1年和2年后進行觀察。結果發現，纖維環縫合修復組復發率較低，提示其可有效降低復發率，認為對纖維環進行有效的縫合修復可以在維持髓核摘除術療效的同時，減少椎間盤突出復發的風險。2016年的一項前瞻性隊列研究[15]共納入46例單節段髓核摘除患者、31例單節段髓核摘除術同時行纖維環縫合術（應用Barricaid纖維環修補器）患者，分別于術后6周、3個月、6個月、12個月和24個月觀察椎間盤復發、椎間隙高度的丟失、腰腿痛VAS評分及ODI，術后2年的隨訪結果顯示，單節段椎間盤突出髓核摘除組復發率為6.5%，而纖維環縫合組無一例復發，纖維環縫合組更好地維持了椎間隙的高度，明顯改善了患者的腰腿痛及生活能力，認為一個理想的纖維環縫合器能最大限度地維持椎間隙的高度，改善腰痛及生活能力，并降低復發率。韓國也有學者[16]報道了19例髓核摘除術后行纖維環修復的患者，隨訪3年，無復發病例發生，術后患者的疼痛及生活質量明顯改善，并認為在合理地選擇患者的前提下，纖維環縫合術是一項有應用價值的技術。國內對一次性纖維環縫合也在探討中，Yang等[17]認為纖維環縫合可有效避免髓核從破裂口再次突出。李傳將等[18]對纖維環修復同步行內鏡下腰椎間盤摘除后早期腰椎功能恢復進行比較，結果證實，腰椎間盤髓核摘除聯合纖維環修復可獲得顯著的早期臨床效果，有效降低了腰椎間盤突出的復發率及再次手術的風險，安全可靠。牛玉珍等[19]對810例椎間盤突出患者行顯微內鏡腰椎間盤摘除術并行纖維環縫合術，術后復發率為0.49%，認為纖維環縫合后可降低復發率，減少術后疼痛，縮短酸困反應持續時間，減少甘露醇和地塞米松的使用量，是后路鏡手術的一大進步。郭新軍等[20]認為在腰椎間盤突出癥髓核摘除術中應用一次性纖維環縫合器，可即刻修復纖維環裂口，有利于緩解癥狀，改善腰椎功能，并可預防腰椎間盤突出癥的復發，安全可靠。朱召銀等[21]也認為顯微內窺鏡下椎間盤髓核摘除纖維環縫合術治療腰椎間盤突出癥操作簡便，安全可行，可獲得滿意的臨床療效，在嚴格把握適應證的條件下，可有效降低術后復發率及再突出手術率。

本研究中，患者術后腰腿痛VAS評分及ODI較術前均降低，近期優良率達94.7%，雖然病例數量較少，隨訪時間較短，但是近期療效滿意，無腰椎間盤突出復發病例。通過早期病例的觀察，只要嚴格掌握適應證，椎間盤鏡下纖維環縫合技術是一種有效的微創治療方法，結合本研究，筆者認為最佳適應證為：①單節段腰椎間盤突出癥者；②椎間隙輕度退變，無明顯椎間隙狹窄者；③椎間盤突出類型為旁中央型者，包容型最佳。同時本研究術中也有纖維環退變伴有鈣化及脫垂游離型的患者，纖維環缺口大或術中過多地切除纖維環，導致不能縫合的病例，故對于病史較長、椎間盤退變明顯伴有局部鈣化、巨大脫垂游離型及椎間隙狹窄的患者，不適合行纖維環縫合。就纖維環縫合技術而言，椎間盤鏡下纖維環縫合術使得縫合技術在微創環境下進行，縫合技術更加微創；而對椎間盤鏡而言，纖維環縫合技術進一步改善椎間盤鏡的治療效果，減少復發，提高患者滿意度。因而椎間盤鏡下纖維環縫合修復術更加符合微創治療需求，有很好的應用前景，但是需要嚴格把握適應證，并需要大樣本長期觀察。

[參考文獻]

[1] Hayes MHS，Paterson DG. Experimental development of the graphic rating method [J]. Psychol Bull，1921，18：98-99.

[2] Fairbank JC，Couper J，Davies JB，et al. The Oswestry low back pain questionnaire [J]. Physiotherapy，1980，66（8）：271-273.

[3] Macnab I. Negative disc exploration：an analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients [J]. J Bone Joint Surg Am，1971，53（5）：891-903.

[4] 李東，陳剛，李開華.椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的中期療效觀察[J].中國骨與關節雜志，2016，5（5）：371-374.

[5] 郭二鵬，李寬新，李建柱.后路顯微椎間盤鏡與傳統開窗手術治療腰椎間盤突出癥的Meta分析[J].重慶醫學，2015， 44（21）：2935-2943.

[6] Hussein M，Abdeldayem A，Mattar MM. Surgical technique and effectiveness of microendoscopic discectomy for large uncontained lumbar disc herniations：a prospective，randomized，controlled study with 8 years of follow-up [J]. Eur Spine J，2014，23（9）：1992-1999.endprint

[7] Ambrossi GL，McGirt MJ，Sciubba DM，et al. Recurrent lumbar disc herniation after single-level lumbar discectomy：incidence and health care cost analysis [J]. Neurosurgery，2009，65（3）：574-578.

[8] Leven D，Passias PG，Errico TJ，et al. Risk factors for reoperation in patients treated surgically for intervertebral disc herniation：a subanalysis of eight-year SPORT date [J]. J Bone Joint Surg Am，2015，97（16）：1316-1325.

[9] Miwa S，Yokogawa A，Kobayashi T，et al. Risk factors of recurrent lumbar disc herniation：a single center study and review of the literature [J]. J Spinal Disord Tech，2013，28（5）：E265-E269.

[10] Matsumoto M，Watanabe K，Hosogane N，et al. Recurrence of lumbar disc herniation after microendoscopic discectomy [J]. J Neurol Surg，2013，74（4）：222-227.

[11] Huang WM，Han ZW，Liu J，et al. Risk factors for recurrent lumber disc herniation：a systematic review and meta-analysis [J]. Medicine（Baltimore），2016，95（2）：e2378.

[12] 劉軍，張陸，姜巖，等.兩種手術方式治療高位腰椎間盤突出癥的臨床療效[J].中國現代醫生，2016，54（5）：66-69.

[13] 胡袒，鄭超，伍驥，等.內窺鏡下椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥術后復發的影響因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2015，25（10）：899-903.

[14] Bailey A，Araghi A，Blumenthal S，et al. Prospective，multicenter，randomized，controlled study of anular repair in lumbar discectomy [J]. Spine（Phila Pa 1976），2013，38（14）：1161-1169.

[15] Parker SL，Grahovac G，Vukas D，et al. Effect of an Annular Closure Device（Barricaid）on Same-Level Recurrent Disk Herniation and Disk Height Loss After Primary Lumbar Discectomy：Two year Results of a Multicenter Prospective Cohort Study [J]. Clin Spine Surg，2016，29（10）：454-460.

[16] Suh BG，Uh JH，Park SH，et al. Repair using conventional implant for ruptured annulus fibrosus after lumbar discectomy：surgical technique and case series [J]. Asian Spine Journal，2015，9（1）：14-21.

[17] Yang CH，Chiang YF，Chen CH，et al. The effect of annular repair on the failure strength of the porcine lumbar disc after needle puncture and punch injury [J]. Eur Spine J，2016，25（3）：906-912.

[18] 李傳將，黎慶初，王小勇，等.纖維環修復同步行內鏡下腰椎間盤摘除：早期腰椎功能恢復比較[J].中國組織工程研究，2014，18（46）：7386-7390.

[19] 牛玉珍，李功偉，楊吉風.顯微內鏡腰椎間盤摘除術下纖維環縫合治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].山西醫藥雜志，2015，11（44）：1295-1296.

[20] 郭新軍，朱卉敏，王衡，等.一次性纖維環縫合器在腰椎間盤突出癥髓核摘除術中的應用[J].中醫正骨，2015， 27（3）：59-63.

[21] 朱召銀，黎慶初，楊洋，等.顯微內窺鏡下髓核摘除纖維環縫合治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2017，27（3）：213-219.

（收稿日期：2017-07-05 本文編輯：張瑜杰）endprint