從調脊通督論治腰椎間盤突出癥的針刀治療

吳萍++++++丁德光

[摘要] 腰椎間盤突出癥是臨床常見病，有一定致殘率。針刀治療是臨床有效手段，但操作手法各式各樣，大多都以生物力學失衡為突破口，關于督脈氣血痹阻鮮有涉及。基于此，本文從調脊、通督的角度對腰椎間盤突出癥西醫發病機制和中醫病因病機提出新認識，指出脊柱內環境紊亂、生物力學失衡與其密切相關，“督脈痹阻，陽氣失運”是其病機關鍵。并通過臨床研究指導如何選取針刀操作部位、如何運用針刀手法，總結出其特點及優勢。調脊通督法能調節脊柱平衡，改變病變組織內環境及解剖結構，疏通督脈氣血，恢復陽氣祛除病邪之功，有效改善疼痛癥狀、提高腰部活動能力，且操作簡便，療效顯著。

[關鍵詞] 調脊通督；腰椎間盤突出癥；針刀

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0161-03

Treatment of lumbar disc herniation with tiaojitongdu by needle knife

WU Ping1 DING Deguang2

1.Acupuncture and Traumatology College， Hubei University of Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430061， China； 2.Department of Acupuncture， Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hubei Province， Hubei Province， Wuhan 430000， China

[Abstract] Lumbar disc herniation （LDH） is a common disease， has a certain disability. Needle knife therapy is a effective mean， but operate differently， imbalance biomechanical is usually taken to be the sally port， while there are less studies about dumai. Thus， this paper draws forth the new understanding for the etiology and pathology from the aspects of tiaoji and tongdu， points out that LDH is closed to disorder spine internal environment and imbalance biomechanical， the basic pathogenesis is "dumai stasis and yangqi losing transports". The guidance for how to choose operating position of needle knife， how to use needle knife therapy in clinic， compared with the normal needle knife， tiaojitongdu needle knife reestablish the balance of the spine， change the environment and anatomical structure of the diseased tissue， dredge dumai， restore yangqi， effectively improve the pain symptoms and the ability of the waist activity， simple operation and satisfactory effects.

[Key words] Tiaojitongdu； Lumbar disc herniation； Needle knife

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是以腰腿痛甚或二便功能障礙為特征的常見腰腿痛疾患[1-2]。近年來其發病率上升且趨向低齡化，嚴重危害著青壯年的身心健康，臨床治療主要分為保守和手術療法兩大類[3]，兩者遠不能滿足患者需求，因此急需尋找更有效的治療方案。調脊通督法是導師丁德光教授在對退行性脊柱病發病機制深入研究基礎上，結合名老中醫李家康教授齊刺法治療痛癥經驗，提出的新的選穴配穴方法，同樣適用于LDH的針刀治療。茲就本法介紹如下：

1 LDH與調脊

1.1 LDH發病與脊柱內環境

現代醫學認為，LDH與“機械壓迫、炎癥介質、自身免疫、神經根粘連”密切相關[4]。機械壓迫包括直接和損害血供的間接效應，Nerlich等[5]認為軟骨終板退化后，椎間盤內有氧血供和廢物排出減少，乳酸濃度升高、pH值降低、細胞凋亡加速，并形成惡性循環導致基質降解；炎癥介質作用是指突出椎間盤組織釋放多種炎癥化學因子，刺激敏感神經，發生根性放射痛，畢強等[6]發現LDH患者治療后外周血中5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥吲哚乙酸（5-HLAA）濃度明顯下降；自身免疫作用是指突出椎間盤組織誘導自身免疫反應產生炎癥，刺激神經根。李軍等[7]證明免疫球蛋白含量與腰腿痛程度成正比；而上述三種機制均可改變脊柱內環境，使神經根粘連，引發腰腿痛。

1.2 LDH發病與脊柱生物力學

針刀醫學認為LDH根本原因在于生物力學失衡[8]，包括動態力學和靜態力學。動態平衡系統完成腰部正常運動，靜態平衡系統則保持腰部正常位置，兩者相輔相成，動中有靜，靜中有動，動靜結合，平衡功能。當腰部軟組織如因不良坐姿等因素受到錯誤拉力時，其自身為維持平衡產生相拮抗的異常拉應力，破壞了脊柱整體穩定性，軟組織為代償而增生、粘連、瘢痕、攣縮，使神經根激惹而引起反應性腰腿痛，同時又加重肌肉痙攣，惡性循環。而當動態平衡系統失調時，往往也會影響靜態平衡系統，機體在病理生理過程中又產生一系列病理產物，反過來加劇腰椎失穩的病理狀態[9]。目前越來越多的研究表明，脊柱生理關系的改變及由此引起的整個身體及脊柱生物力學的改變，是關鍵因素[10]。endprint

LDH發病與脊柱內環境、生物力學失衡密切相關。因此糾正平衡失調成為治療關鍵。在眾多保守療法中，藥物雖具有減輕炎性反應、肌肉松弛度及減少中樞痛覺等作用，但并不能改變病變組織內環境及解剖結構[4]，針刀療法可直接調節紊亂的脊柱內環境，松解切割周圍組織產生的粘連、瘢痕等，促進血液循環；同時通過松解勞損和痙攣的肌群，解除惡性循環，重建整體力學平衡[11]。

2 LDH與通督

2.1 LDH發病與督脈

《素問·骨空論》：“督之為病，脊強反厥”，《雜病源流犀燭》亦云：“脊痛，督脈病也。”從經脈循行來看，LDH發病首先累及腰部，主要是督脈，其次涉及足太陽經、足少陽經、足厥陰經。督脈起于胞中，沿脊背中央而行，貫穿整個脊柱，聯系胸腹腔諸臟腑，其別絡挾腰兩側而行，脊柱乃督脈所過，督脈循行正是脊神經分布區域，督脈之別，別走太陽，足太陽膀胱經循行于脊柱兩側，與足少陰腎經相表里，腰為腎之府；足少陽膽經，主骨節所生病，與LDH疼痛、壓痛、放射痛等部位吻合[12]；又因督脈起于會陰，為肝腎兩經的統轄范圍，肝主筋，腎主骨，生髓濡養，且肝經與督脈會于巔頂，腦為髓海[13]。由此可見督脈與LDH發病相關的各臟腑經絡關系密切，因此督脈氣血之盛衰及其經氣通暢與否對各臟腑經絡功能至關重要。若督脈氣血失調，各臟腑功能紊亂，骨弱髓竭，四肢失養則發腰腿痛。

2.2 LDH發病與陽氣

《素問·生氣通天論》謂：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”《素問·舉痛論》又云：“陰氣竭，陽氣未入，故卒然而痛。”因此LDH疼痛與陽氣不足密切相關，陽虛則寒，寒主收引，則筋脈拘攣，發為疼痛。督脈位于人體陽面，諸陽經交會于此，為陽脈之海，主諸陽之氣，具有調控全身氣血、轉輸精髓、濡養臟腑筋骨之功[12]；且督脈屬腎，腎為先天之本，內藏元陰元陽，五臟之陽，非此不能發。《雜病源流犀燭》曰：“年老傴僂者甚多，皆督脈虛而精髓不充之故”。《石室秘錄》中記載“背脊骨痛者，乃腎水衰耗，不能上潤于腦，則河車之路干澀而難行，故爾作痛”，此中“河車之路”即是督脈。兩者均說明LDH發病多責之于督脈空虛，陽氣不足。因此若重建督脈統攝諸陽、轉輸氣血精髓之功，溫化風寒濕邪，祛除痰濁瘀血，濡養筋骨，則疼痛得除[13]。

督脈是LDH發病的經絡學基礎，陽氣不足是核心病機，督脈痹阻，陽氣失運是基本病機[4]。因而提出治療原則是通督復陽。通過疏通督脈氣血，督脈通則百脈通，既解除了對與之相交會經脈的影響，又恢復體內陽氣功能，推動氣血正常運行，充實髓海，濡養筋骨，也就是說用“通督”的方法來達到“復陽”這一療效。

3 調脊通督法特點及優勢

調脊通督法提出“脊柱平衡失調，督脈陽氣虛滯”是LDH關鍵病機，因此將督脈點與夾脊穴相配，以督脈（脊柱）為中心，通過針刀調節脊柱平衡，疏通督脈氣血，用以消除病痛。相關研究表明，督脈腧穴及夾脊穴針刺能顯著提高療效[14-15]。督脈點最大限度接近椎間盤病變區域，促進椎管內炎癥滲出，致痛物質吸收，調節神經興奮性[15]；夾脊穴深層布有豐富的神經，能改善肌肉的營養代謝，調控細胞凋亡，調節自由基代謝，提高β-EP活性等[16-17]；阿是穴是病變最深處，在LDH取穴排名中列為第2位[18]。因此以上腧穴相配，從根本上解除病因影響，標本兼治。較常規針刀手法調節脊柱平衡相比，其側重于通過疏通督脈氣血來達到恢復督脈陽氣的效果，更好地發揮“通督復陽”之功。相關研究證明，通督溫陽法在治療LDH中能顯著改善患者疼痛癥狀、腰部功能，提高患者腰部肌肉肌力和抗疲勞度[19]。從針刺法來看，寓含齊刺法之意，“齊刺者，直入一，傍入二”，屬多針刺治療局部疼痛的一種刺法，三針齊刺，刺激量大，針感強，作用面積廣，治療范圍擴大，效果甚佳。

4 調脊通督法臨床應用

調脊通督法在臨床上手法成熟，操作簡便，療效顯著。導師丁德光教授運用此法治療經針灸后未取得明顯療效LDH患者43例，具體如下，定點：第一次腰4、5棘突下及其旁開2 cm（夾脊穴），上髎穴及其中點，坐骨神經通路壓痛點2～3點；第二次腰2、3棘突下及其旁開2 cm，次髎穴及其中點，坐骨神經通路壓痛點2～3點；第三次腰2、3、4、5及骶1棘突及其旁開2～4 cm處尋找6～8個敏感點（根據局部壓痛、肌緊張、皮下硬結等異常反應確定），坐骨神經通路壓痛點2～3點。操作方法：患者俯臥位，龍膽紫標記，2%碘伏棉球消毒二次，戴手套，每個治療點由深到淺注射1%利多卡因約1 mL（部分耐痛者不麻醉），取0.6 mm×60 mm一次性針刀，刀口沿人體縱軸方向在治療點垂直于皮膚快速進刀至皮下。手法：棘突下點：分別采用直刺、向上下各45°斜刺10～20 mm，縱行疏通切割2～3次，出針刀；棘突點：分別采用直刺、向上下各45°斜刺5～10 mm，縱行疏通切割2～3次，出針刀；棘突下旁開點（夾脊穴）（或棘突旁開）：在淺筋膜層面縱行切割3～5次，然后向下25～40 mm，在深部病變組織行縱行疏通切割2～3次，出針刀；坐骨神經通路壓痛點：根據壓痛疼痛深淺，刺入20～55 mm深，觸及病變部位，行縱行疏通切割3～4次，出針刀，創可貼外敷治療點，囑患者適當休養。1次/5 d，共治療3次，治療前及第三次治療后第5天評價療效，發現痊愈7例（16.3%），顯效12例（25.6%），有效18例（41.9%），無效7例（16.3%）。

總之，調脊通督法理論依據充分，優勢突出，靶向性強，療效顯著，但目前尚缺乏其作用機制的實驗支持及大樣本量、多中心隨機對照試驗，值得進一步研究。

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（收稿日期：2017-05-17 本文編輯：李亞聰）endprint