1例剖宮產術后HELLP綜合征并發肝包膜下血腫破裂及子癇產婦的護理分析

吳珍格

摘要：本文探討剖宮產術后HELLP綜合征并發肝包膜下血腫破裂及子癇的臨床特征及護理方法，提出護理人員應提高對HELLP綜合征的認識，密切觀察病情變化，采取有效護理措施，以保障救治成功。

關鍵詞：肝包膜下血腫破裂；子癇；剖宮產

中圖分類號：R473.71 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）21-0191-02

Nursing Analysis of HELLP Syndrome Complicated with Subcapsular Hematoma Rupture and Eclampsia in 1 Case of Cesarean Section

WU Zheng-ge

（Two Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University，Hangzhou 310002，Zhejiang，China）

Abstract：This paper discusses the clinical characteristics and nursing methods of cesarean section HELLP syndrome after rupture and hepatic subcapsular hematoma complicated with preeclampsia，the nursing staff should improve the understanding of HELLP syndrome，close observation of changes in condition，to take effective nursing measures to ensure successful treatment.

Key words：Rupture of hepatic subcapsular hematoma；Eclampsia；Cesarean section

子癇前期重度導致肝臟損害而引起肝包膜下血腫破裂引起出血的發病率及其罕見，為1/225000～1/45000[1]，該病的病因多數與妊娠期高血壓及原有肝臟疾患有關，尤其是 HELLP（hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count syndrome，HELLP）綜合征者。它是指在重度妊娠期高血壓疾病基礎上出現溶血、 肝酶升高、 血小板降低的綜合征[2]， 其病理生理變化是全身小動脈痙攣，血管內皮細胞損傷，肝細胞出現缺血、缺氧以及肝實質的缺血和壞死。嚴重時肝被膜下出現許多大小不等的出血點， 融合后形成肝被膜下血腫，當血腫增大到一定程度后，肝被膜自發性破裂導致內出血，失血性休克[3]。本院收治1例HELLP綜合征并發肝包膜下血腫破裂的產婦，經過精心護理，患者康復出院。現報告如下。

1 臨床資料

患者31歲，孕1產0，因雙胎，試管嬰兒，停經32 w，發現血壓高2年，產檢提示胎兒偏小，于2015年4月30日入院。2年前體檢發現血壓146/96 mmHg，長期口服苯磺酸、左施氨氯地平和拉貝洛爾控制血壓。口服藥物降壓難于控制，而收入院。4月30～5月12日入院后近2 w血壓控制不佳，波動在116～186/79～125 mmHg，查尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量5.39 g，偶有頭暈無胸悶，無視物模糊等不適。考慮慢性高血壓并發重度子癇前期，入院后予硫酸鎂靜滴解痙，佩爾降壓，白蛋白擴容，呋塞米利尿，地塞米松粗胎肺成熟治療。于5月10日復查24 h尿蛋白定量15.48 g，病情進展迅速，于5月11日上午行剖宮產術，術中經過順利，出血200 ml，5月11日后半夜血壓下降約110～120/70～80 mmHg，5月12日復查血紅蛋白74 g較前下降，凝血功能均正常范圍，血漿D-二聚體8.79 mg/L。床邊B超（臥位）肝腎隱窩探及深約4.0 cm液性暗區，脾腎隱窩探及深約7.7 cm液性暗區，子宮峽部可見直徑約3 cm絮狀不均回聲，宮腔內未見明顯游離液體。腹腔穿刺出不凝血，于5月12日晚17時在全麻下行剖腹探查，術中吸出腹腔內積血1200 ml，于肝右葉膈面見血腫破潰后改變面積5 cm×6 cm，表面少許血凝塊，無明顯活動性出血。術后腹腔引流管2根持續開放觀察，術畢血壓波動大101～222/61～122 mmHg，拔管前后血氧飽和度最低降至82%，并出現肢體輕微抽搐。遂再次氣管插管以丙泊酚維持，硝酸甘油微泵維持降壓治療等。5月12日共輸注紅細胞5 U，血漿810 ml，白蛋白20 g，速尿40 mg葡萄碳酸鈣30 ml，硫酸鎂30 ml加入液體靜滴，及鎮靜解壓治療。19：35復查血示血色素83 g/L，血氣分析示pH 7.274，氧分壓74..2 mmHg，二氧化碳分壓55..3 mmHg，鈣離子1.2.2 mmol/L。20：13生命體征穩定，血壓148～169/84～99 mmHg， 患者家屬充分知情后轉綜合性醫院監護室進一步治療后平安出院。

2 護理

2.1 病情監測

給予心電持續監護并及時記錄，必要時專人護理。予暗室布置，減少不必要的刺激。注意患者全身狀況及主訴，有無頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐等自覺癥狀；觀察皮膚完整性，色澤，有無淤點、淤斑、黃染；觀察有無牙齦出血、紫癜、血尿；嚴密觀察患者的意識、瞳孔的大小、對光反射是否存在，評估有無顱內出血的征象。正確記錄出入量，觀察記錄尿量、尿色。患者要臥床休息，減少活動，保持皮膚清潔，保護皮膚粘膜和口腔粘膜完整。定時檢查宮底是否質硬，子宮下段是否收縮良好、正確評估陰道流血量、檢查腹部切口有無滲血，以早期發現出現傾向及預防產后出血[4]；給予患者臥床休息，減少機體耗氧，減輕肝臟負荷，增加肝臟血流量，增加肝血流量，有利于肝細胞恢復；給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，注意體溫變化，防止發生感染；當皮膚出現黃染或瘙癢時，指導忌用熱水和刺激性化妝品，不要搔抓皮膚，每日溫水擦浴[5]。endprint

2.2動態監測實驗室檢查結果

注意監測患者血小板計數、血凝結果、血紅蛋白、膽紅素、LDH、轉氨酶、尿蛋白、尿素氮、肌酐等的變化。護理人員應密切關注實驗室檢查結果及患者的病情變化，做到心中有數，給予正確的護理措施。另有文獻報道乳酸脫氫酶和網織紅細胞水平的升高、血清結合珠蛋白水平的降低是診斷HELLP綜合征更為敏感的指標[6]。

2.3藥物應用的護理

中重度妊高癥患者應積極處理，防止子癇及并發癥，治療原則為解痙、降壓、鎮靜，合理擴容及利尿等。①硫酸鎂是目前首選解痙藥物[7]，用藥前及用藥過程，均應評估必須存在膝腱反射，呼吸>16 次/min，24 h尿量>600 ml或>25 ml/h，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發生中毒，用藥時備好10%葡萄糖酸鈣，防止中毒，宜3 min以上靜推完；②該患者應用拉貝洛爾、施慧達、烏拉地爾等降壓治療，要密切觀察患者心率、血壓變化，及時傾聽患者的主訴，防止血壓驟降，一般以血壓維持在140/90 mmHg左右；③HELLP綜合征患者常伴有貧血、低蛋白血癥、凝血功能的障礙和發生DIC的危險，輸注全血、血漿、人血白蛋白、血小板等血制品，要做好三查十對，并雙人核對雙簽名，密切觀察有無輸血反應，正確記錄。

2.4腹腔引流管護理

護理時注意標注清楚，妥善固定，防止受壓、折疊、扭曲和阻塞，嚴密觀察引流液的顏色、量和性質以及及時發現腹腔內出血的癥狀[8]，24 h內引流量低于50 ml時，可拔除引流管。

2.5子癇的急救與護理

患者一旦發生抽搐，應盡快控制，首選硫酸鎂治療。護士應首先保持患者的呼吸道通暢，并立即吸氧，用開口器或于上下磨牙間放置壓舌板，禁食，必要時吸痰，以免窒息。予暗室布置，保持絕對安靜，嚴密監測生命體征，留置導尿管，準確記錄24 h出入量，尤其是尿量的評估。及時進行必要的實驗室檢查，及早發現并發癥。

2.6 DIC 急救與護理

當發現患者出現血液不凝固、血尿等異常情況時，立即予以吸氧、保暖、開放2條以上靜脈通路，抽血檢查血凝、血常規、備血，根據實驗室檢查結果及出血量遵醫囑輸注懸浮紅細胞、新鮮血漿、血小板及纖維蛋白原，密切觀察輸血治療后的效果。嚴密監測生命體征及出入量，遵醫囑予以低分子肝素治療，疏通微循環。

2.7心理護理

孕產婦常因病情危重，擔心胎兒新生兒的預后及安全而出現焦慮和恐慌，護理人員應耐心傾聽孕產婦的敘述和提問，給予正確的護理評估和健康教育，仔細講解疾病的相關知識和注意事項，幫助患者及家屬認識疾病并保持良好心態，積極配合治療。

3 討論

產后HELLP綜合征患者的發病時間從產后數小時至產后數天不等，但一般于產后48 h內發病[9]。應密切監測觀察生命體征改變，嚴密關注各種實驗室檢查結果，重視患者主訴，對血小板減少的患者應觀察肝功能指標和溶血指標的變化。產后HELLP綜合征患者于產前HELLP綜合征可能更加危險，所以護理人員對于重度子癇前期患者術后24～72 h內一定要密切觀察患者生命體征、尿色、尿量、精神狀態以及LDH、肝酶、血小板、血紅蛋白等實驗室指標，及時發現問題，及時反饋給醫生，爭取早診斷、早治療，防止并發癥的發生，從而降HELLP綜合征對產婦的危害[10]。護士應掌握HELLP 綜合征的相關知識，提高自身的職業敏感度，對這種嚴重威脅生命的急危重癥，應多科合作，以保障搶救成功。

參考文獻：

[1]Miguelote RF，Costa V，Vivas J，et al.Postpartum spontaneous rupture of a liver hematoma associated with preeclampsia and HELLP syndrome[J].Arch Gynecol Obstet，2009，279（6）：923-926.

[2]中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組.妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）[J].中華婦產科雜志，2015，50（10）：721-728.

[3]梁琤，賀晶.HELLP綜合征剖宮產術后肝包膜下血腫自發破裂成功搶救1例[C]//泛長三角圍產醫學學術年會暨浙江省圍產醫學學術年會.2015.

[4]樂杰.婦產科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2003：105-106.

[5]沈益美，王娟，王立群.5例重度子癇前期合并HELLP綜合征患者的產后監護[J].醫學信息，2013，26（4）：280.

[6]Gillon TE，Pels A，Dadelszen PV，et al.Hypertensive disorders of pregnancy：a systematic review of international clinical practice guidelines[J].Preganacy Hypertens，2015，2（1）：122.

[7]嚴真真，孫則紅.重度子癇前期合并HELLP綜合征的整體護理[J].西南國防醫藥，2009，19（9）：923-924.

[8]項穗新，金愛英.HELLP綜合征25例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2013，19（24）：110-111.

[9]王允鋒，楊慧霞. HELLP綜合征的診斷及處理進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2007，23（2）：145-146.

[10]梁琤，呂凱，賀晶.剖宮產術后HELLP綜合征并發肝包膜下血腫破裂及子癇一例報告并文獻復習[J].中華婦產科雜志，2015，50（12）：942-944.編輯/王朵梅endprint