空泡蝶鞍合并垂體促腎上腺皮質激素瘤病例報道并文獻復習

付留俊，袁 園，李 濤，常毅娜，牛煥章，姜宏衛

·病例研究·

空泡蝶鞍合并垂體促腎上腺皮質激素瘤病例報道并文獻復習

付留俊1*，袁 園1，李 濤2，常毅娜1，牛煥章3，姜宏衛1

空泡蝶鞍與垂體促腎上腺皮質激素(ACTH)瘤兩種疾病并發較為罕見，國內外報道較少。本文報道1例患者影像學檢查不能確診又高度懷疑垂體ACTH瘤，經雙側巖下竇靜脈取血(BIPSS)聯合去氨加壓素(DDAVP)試驗，雙側巖下竇ACTH水平明顯高于外周靜脈，提示垂體ACTH瘤存在。術后病理顯示垂體腺瘤，確診為空泡蝶鞍合并庫欣病。此患者的診斷過程提示，BIPSS聯合DDAVP試驗可用于指導影像學檢查無明確結果的庫欣病患者的鑒別診斷和指導治療。

庫欣綜合征；空泡蝶鞍；巖下竇靜脈取血；去氨加壓素；促腎上腺皮質激素

空泡蝶鞍又稱空鞍綜合征(ESS)，指由于各種原因致鞍隔及垂體窩充盈不足或腦脊液壓力升高，使蛛網膜下腔突入蝶鞍，造成蝶鞍擴大、垂體受壓而引起一系列臨床表現。庫欣綜合征是由各種病因造成的腎上腺分泌過多糖皮質激素所致病癥的總稱，其中以垂體促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌亢進所引起的臨床類型最為常見，稱為庫欣病。ACTH依賴性庫欣綜合征中，雙側巖下竇靜脈取血(BIPSS)比大劑量地塞米松抑制試驗、垂體MRI動態增強診斷符合率更高。與垂體MRI檢查相比，BIPSS分側定位更為可信。空泡蝶鞍與垂體ACTH瘤兩種疾病并發于同例患者，國內外鮮有報道。本文通過對空泡蝶鞍合并垂體ACTH瘤患者的臨床資料進行分析，以期為這類罕見疾病的診治提供經驗。

1 病例簡介

患者，女，52歲，以“進行性體質量增加3年余，咳嗽憋喘3 d”為主訴于2016-10-12入院。患者近3年無明顯誘因出現進行性體質量增加，主要為面部及軀干肥胖，體質量增加約45 kg，伴面部色素沉著，未診治。3 d前患者受涼后出現咳嗽、咳少量黃色黏痰，伴活動后胸悶、憋喘、心悸，無發熱，無胸痛，自服“感冒藥物”無效，為進一步治療來本院。既往有“高血壓”病史7年，最高血壓170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未正規治療；“冠心病”病史5年，未系統診治；否認肝炎、結核及其他傳染病病史，否認食物、藥物過敏史。個人史無特殊，51歲停經。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏68次/min，呼吸20次/min,血壓150/90 mm Hg，身高158 cm，體質量80 kg，體質指數(BMI)32.0 kg/m2。意識清楚，精神可，查體合作。滿月臉，水牛背，頸部及頸前脂肪墊明顯，面色黝黑、發紅，明顯向心性肥胖。頸部黑棘皮，腹部及大腿未見明顯紫紋。頸軟，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。心界左下擴大，心率76次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及心臟雜音。雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。

實驗室檢查血常規、糞便常規、腎功能、電解質未見異常。尿常規：蛋白(++)，白細胞(+)。肝功能：谷氨酸氨基轉移酶(ALT)186 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)150 U/L，谷氨酸轉肽酶(GGT)331 U/L，肌酸激酶(CK)65 U/L。血脂：總膽固醇6.32 mmol/L，三酰甘油2.97 mmol/L。垂體激素:ACTH 186.7 ng/L(參考范圍7.2～63.3 ng/L)。甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸(FT3)3.58 ng/L(參考范圍2.30～4.20 ng/L),游離甲狀腺素(FT4)1.09 ng/dl(參考范圍0.89～1.76 ng/dl),促甲狀腺素(TSH)3.762 U/L(參考范圍0.550～4.780 U/L)，甲狀腺功能正常。性激素：血漿總睪酮<20 ng/dl(參考范圍0～80.0 ng/dl),雌二醇<0.20 pmol/L(參考范圍0～881.00 pmol/L),卵泡刺激素(FSH)66.0 U/L(1.7～7.7 U/L)，促黃體素(LH)20.5 U/L(參考范圍0～14.7 U/L)，催乳素(PRL)26.1 μg/L(參考范圍1.9～25.0 μg/L)，性激素提示絕經后改變。

皮質醇晝夜節律消失，8：00、16：00、0:00檢測皮質醇分別為987.7、617.5、689.2 nmol/L,過夜2 mg小劑量地塞米松抑制試驗次晨檢測皮質醇660.8 nmol/L，過夜8 mg大劑量地塞米松抑制試驗后檢測皮質醇120.4 nmol/L。腎上腺CT表現雙側腎上腺稍粗，提示增生可能(見圖1)。垂體MRI增強掃描顯示上緣凹陷，其內充滿腦脊液信號，垂體受壓變扁，部分空泡蝶鞍(見圖2)。BIPSS聯合去氨加壓素(DDAVP)試驗顯示，激發前左側巖下竇ACTH水平與外周靜脈比值>2，激發后兩者比值>3(見表1)。右巖下竇激發后10 min ACTH水平較前下降考慮激素迅速代謝分解或檢測誤差。

表1 BIPSS聯合DDAVP激發試驗ACTH檢測結果(ng/L)
Table1 ACTH levels measured after BIPSS test combined with DDAVP test

取血部位激發前激發后3min激發后5min激發后10min外周靜脈163 5381 2512 9628 7左巖下竇396 1>2000 0>2000 0>2000 0右巖下竇232 1>2000 0>2000 01069 0

圖1 腎上腺CTFigure 1 Manifestations of adrenal CT

圖2 垂體MRIFigure 2 Manifestations of pituitary MRI

圖3 垂體腺瘤病理(HE染色，×40)Figure 3 Histological manifestations of pituitary adenoma

結合患者癥狀、體征及實驗室檢查初步診斷為庫欣病，轉入本院神經外科。在全身麻醉下行經鼻蝶垂體腺瘤切除術，術中見灰白色瘤組織，質韌，切除0.2 cm×0.2 cm×0.3 cm，腫瘤居正中偏左。術后病理顯示：少量腫瘤細胞，細胞圓形或卵圓形，大小較一致；部分細胞有輕度異型，核染色質細膩，細胞質呈中等透明；部分嗜酸性，核分裂罕見，大部分排列呈巢狀、梁索狀，部分區域乳頭狀，此區域細胞呈高柱狀，細胞質豐富，周圍有豐富的竇狀毛細血管(見圖3，本文彩圖詳見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章)。符合鞍區垂體腺瘤。術后第2天患者自覺水腫癥狀明顯減輕，術后第3天皮質醇382.0 nmol/L，ACTH 56.3 ng/L，術后第10天皮質醇146.1 nmol/L，均較術前降低，垂體ACTH瘤診斷明確，與BIPSS結果相符。術后患者糖皮質激素替代治療，術后1周出現垂體性甲狀腺功能減低，給予甲狀腺激素替代治療。因患者已絕經，未再復查性激素。末次隨訪患者庫欣病癥狀明顯減輕，無特殊異常。

2 討論

空泡蝶鞍指由于各種原因致鞍隔及垂體窩充盈不足或腦脊液壓力升高，使蛛網膜下腔突入蝶鞍，造成蝶鞍擴大、垂體受壓而引起的一系列臨床表現。近年來，隨著影像學技術的不斷進步，尤其是顱腦MRI的廣泛應用，確診空泡蝶鞍的患者逐漸增多。庫欣綜合征是由各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質激素所致病癥的總稱，其中以垂體ACTH分泌亢進所引起的臨床類型最為常見，稱為庫欣病。80%的庫欣綜合征為ACTH依賴性，其中垂體ACTH瘤引起的庫欣病占68%[1]。多數庫欣病為微腺瘤(腫瘤直徑<1 cm)，由于腫瘤較小，垂體MRI發現腫瘤并作出正確診斷十分困難。大劑量地塞米松抑制試驗在異位ACTH綜合征中的診斷價值也有限。BIPSS檢查有一定的創傷性，經股靜脈、下腔靜脈插管至雙側巖下竇后，可應用數字減影血管成像術證實插管位置是否正確和巖下竇解剖結構是否正常。在靜脈注射DDAVP 10 μg前和注射后3、5、10 min在雙側巖下竇、外周靜脈同時取血測定ACTH。基線狀態巖下竇與外周靜脈ACTH比值>2和激發后>3則提示庫欣病，反之則為異位ACTH綜合征。中樞左右兩側之間ACTH比值>1.4，則認為腫瘤位于中央偏一側，反之位于中央位置或呈彌漫性生長[2]。雖然BIPSS對垂體微腺瘤的左右側定位意義存在爭議，但BIPPS仍是確診庫欣病的金標準[3]。

空泡蝶鞍與垂體ACTH瘤兩種疾病并發于同一患者少見，原發性空泡蝶鞍合并庫欣病的病例于1976年由GANGULY等[4]首次報道，此后陸續有個案報道，至今國外報道共近40例，其中1例為周期性庫欣綜合征[5]。MANAVELA等[6]回顧性分析了所在醫療中心68例確診庫欣病的患者，術前顱腦MRI顯示其中11例(16.2%)存在空泡蝶鞍(9例部分性空泡蝶鞍，2例完全性空泡蝶鞍)；該11例患者中，4例術前MRI發現垂體微腺瘤，并均行經蝶鞍垂體瘤切除術，3例術后庫欣綜合征病情緩解；另有2例術前MRI未發現微腺瘤，但仍行經蝶鞍手術治療，均獲緩解；合并原發性空泡蝶鞍的患者，其術后腦脊液漏和垂體前葉功能減退的發生率高于無空泡蝶鞍的患者(分別為33%與11%，33%與9%)。國內劉巍等[7]首次報道1例原發性空泡蝶鞍、庫欣病合并垂體前葉功能減退的患者。薛靜靜等[8]報道1例患者顯示，其臨床、生化及激素檢查支持庫欣病的診斷，垂體MRI平掃加增強示空泡蝶鞍，行經蝶竇垂體探查術后病理顯示垂體腺瘤，確診為空泡蝶鞍合并庫欣病。

本例患者表現為脂肪向心性分布、水牛背、高血壓等“庫欣綜合征”的體征。入院后按照庫欣綜合征的診斷流程，ACTH水平較高，提示ACTH依賴性皮質醇增多癥。隨后小劑量地塞米松抑制試驗顯示皮質醇不被抑制，大劑量地塞米松抑制試驗被抑制，CT顯示雙側腎上腺增生，以上結果強烈支持病變部位在垂體，庫欣病的診斷可能性較大。然而鞍區MRI平掃+增強均提示部分空泡蝶鞍，未見明確占位性病變，未見垂體瘤。綜合以上檢查，在影像學檢查不能確診又高度懷疑該病時，行BIPSS聯合DDAVP刺激試驗，左雙側巖下竇ACTH水平明顯高于外周靜脈，基線比值>2，DDAVP刺激后兩者比值>3，支持庫欣病診斷，提示垂體ACTH瘤存在。該例患者的診療過程提示，臨床醫師接診患者時應全面系統采集病史，體格檢查全面、規范，不能遺漏有意義的陰性和陽性體征，特別是遇到當前診斷難以解釋的癥狀、體征，應以主要線索深入分析及進行必要的檢查證實。本例遵循“功能診斷-定性診斷-定位診斷”的思路，選擇合適的實驗室檢查對明確診斷至關重要。經多科會診后，行經鼻蝶垂體腺瘤切除術，術中發現腫瘤，腫瘤體積較小(0.2 cm×0.2 cm×0.3 cm)，病理報告顯示垂體腺瘤。術后患者癥狀明顯減輕，皮質醇及ACTH水平明顯下降，進一步證實該患者是部分空泡蝶鞍合并垂體ACTH瘤。

空泡蝶鞍患者易出現腺垂體功能減退，而垂體ACTH瘤術后會加速出現垂體功能減退。本例患者術后很快出現腺垂體功能減退，給予積極補充激素替代治療后患者康復出院。故空泡蝶鞍合并垂體瘤的患者要密切監測垂體激素水平，盡早補充激素治療至關重要。本例患者病情較復雜，但考慮到原發性空泡蝶鞍并不少見，庫欣病與空泡蝶鞍的關系可能并不單純,可以是兩者并存,也可能有病因上的聯系。目前尚無證據認為兩者間有必然聯系[9-10]。臨床遇到此類患者易漏診，值得臨床醫生注意。

作者貢獻：付留俊進行文章的構思與設計、可行性分析，撰寫論文，對文章整體負責，并監督管理；袁園進行病歷資料的整理；常毅娜進行文獻、資料收集及整理；李濤、牛煥章參與病例的診斷、治療過程；姜宏衛負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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2017-01-01；

2017-08-23)

(本文編輯：吳立波)

EmptySellaCombinedwithACTH-producingPituitaryTumor：aCaseReportandLiteratureReview

FULiu-jun1*,YUANYuan1,LITao2,CHANGYi-na1,NIUHuan-zhang3,JIANGHong-wei1

1.DepartmentofEndocrinology，theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China2.DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China3.DepartmentofInterventionalRadiology，theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China

Empty sella combined with ACTH-producing pituitary tumor is a rare disease，and it has been barely reported.In this article， we reported the diagnosis of one case of empty sella combined with Cushing′s disease.At first,the patient was highly suspected of having ACTH-producing pituitary tumor but could not be diagnosed confirmedly by the results of imaging examination only.The results of bilateral inferior petrosal sinus sampling (BIPSS) test and DDAVP test found that the ACTH levels in bilateral inferior petrosal sinus were significantly higher than those in the peripheral vein,which demonstrated that the patient might have ACTH-producing pituitary tumor.Postoperative histological examination proved the presence of ACTH-producing pituitary tumor.The patient was confirmedly diagnosed with empty sella combined with Cushing′s disease.Therefore,when imaging examination is not confirmedly reliable for identifying Cushing′s disease,BIPSS test combined with DDAVP test can be used as a reference for the differential diagnosis and treatment of the disease.

Cushing′s syndrome;Empty sella；Inferior petrosal sinus sampling;Desmopressin;Adrenocorticotropic hormone

1.471003河南省洛陽市，河南科技大學第一附屬醫院內分泌科

2.471003河南省洛陽市，河南科技大學第一附屬醫院神經外科

3.471003河南省洛陽市，河南科技大學第一附屬醫院介入科

*通信作者：付留俊，副主任醫師；E-mail：flj923@sina.com

R 586.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.073

付留俊，袁園，李濤，等.空泡蝶鞍合并垂體促腎上腺皮質激素瘤病例報道并文獻復習[J].中國全科醫學，2017，20(32)：4070-4073.[www.chinagp.net]

FU L J,YUAN Y,LI T,et al.Empty sella combined with ACTH-producing pituitary tumor：a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(32)：4070-4073.

*Correspondingauthor：FULiu-jun，Associatechiefphysician;E-mail：flj923@sina.com