糾正血小板計數異常預防術后大出血引起的醫療糾紛

張 峰，劉 亮，范 貞

·臨床熱點關注·

糾正血小板計數異常預防術后大出血引起的醫療糾紛

張 峰1，劉 亮2*，范 貞3

術后出血引發的醫療糾紛時有發生，而血小板計數異常導致的術后大出血，是外科醫師極易忽略但可控的醫療風險。血常規檢查中外科醫師更多關注血紅蛋白和白細胞計數，而忽視血小板計數。本文報道2例因血小板計數異常導致的術后大出血病例，提示術后血小板計數明顯降低的出血患者應及時補充新鮮血小板，以幫助止血。

血小板計數；失血，手術；醫療糾紛

醫療糾紛多因醫療服務效果不佳引起，手術(非心臟、血管手術，下同)后出血引發的醫療糾紛時有發生，術后持續大出血也是患者家屬認為手術操作失誤的最直觀感覺。外科醫師增加醫療風險意識，降低臨床工作可控醫療缺陷具有現實意義。血小板計數異常導致的術后大出血，是外科醫師可控且極易忽略的環節。作為醫療基礎的血常規檢查，外科醫師更多關注血紅蛋白(Hb)(是否存在出血)和白細胞計數(是否存在感染)，而對于血小板計數關注相對不足。本文以血小板計數異常導致術后大出血兩個案例，警示外科醫師糾正血小板計數異常預防術后大出血。

1 病例簡介

患者1，女，24歲，產婦，因“妊娠38+2周、前置胎盤”入院。術前檢查血常規：Hb：112 g/L，血小板計數：235×109/L。入院第2天行子宮下段剖宮產術，術中子宮的胎盤剝離面持續滲血，宮腔紗布填塞壓迫止血等措施關腹。術中出血約300 ml，手術結束血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，17：00手術結束回ICU繼續治療。

術后陰道出血少，但血壓不穩定，對癥處理。20：15血常規：Hb：47 g/L，血小板計數：138×109/L；21：00輸注冷沉淀凝血因子6 U；21：30輸血漿400 ml；22：00輸紅細胞4 U、凝血因子6 U；23：30輸紅細胞6 U。第2天0：00輸血漿680 ml、凝血因子6 U；0：30輸紅細胞4 U、凝血酶原復合物600 U；1：30輸紅細胞4 U、凝血因子12 U。

因“失血性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、產后出血、羊水栓塞？”，2：40手術，術中見皮下組織、肌肉、腹腔廣泛滲血，吸出腹腔、盆腔積血4 500 ml。子宮切除，術中出血約2 000 ml，輸紅細胞24 U、凝血因子10 U。

5：00輸凝血酶原復合物600 U、蝮蛇血凝酶1 U；9：00輸紅細胞4 U、血漿510 ml、凝血因子6 U；10：20輸紅細胞4 U、血漿500 ml、凝血因子12 U；16：30輸紅細胞4 U、血漿510 ml；23：00輸血小板2個治療量、紅細胞4 U、血漿500 ml。產婦血常規變化見表1。

患者繼續腹腔、盆腔出血，行子宮動脈栓塞手術；后因盆腔膿腫進行腹腔探查手術。最終因多器官功能衰竭死亡。

表1 患者手術不同時間點Hb和血小板計數變化
Table1 Levels of Hb and platelet count of a 24-year-old puerperant with postoperative massive bleeding after caesarean section measured at different time points during the perioperative period

血常規術前20：15第2天0：30第2天6：30第2天14：00第2天16：00第3天9：00第3天21：00Hb(g/L)112 47 4471606783 48 血小板計數(×109/L)235138522113 7 32136

注：Hb=血紅蛋白

患者2，男，58歲，因“查體發現肝占位1月余”入院，診斷為“原發性肝癌”。入院后完善術前檢查并簽署手術知情同意書。術前檢查血常規：Hb：144 g/L，血小板計數：155×109/L。于入院第9天行肝癌切除術。術中失血1 600 ml，補充紅細胞1 100 ml。術后給予呼吸機輔助呼吸、補液、預防感染等對癥治療。術后第1天清晨血常規：Hb：72 g/L，血小板計數：90×109/L，靜脈輸注紅細胞400 ml、血漿600 ml，腹腔血性引流液250 ml。術后第2天腹腔血性引流液200 ml。術后第3天清晨血常規：血小板計數：26×109/L。此后1周每天腹腔血性引流液500～900 ml，期間靜脈輸注紅細胞400 ml、血漿2 400 ml、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、注射用血凝酶等對癥糾正凝血功能障礙。患者血小板和腹腔血性引流液的變化見表2。入院第18天患者呼吸轉差、肝腎惡化死亡。

2 討論

2.1 《臨床輸血技術規范》[1]關于輸注血小板的規定 根據2000-10-01實施的《臨床輸血技術規范》附件三，血小板：用于患者血小板計數減少或功能異常伴出血傾向或表現。血小板計數>100×109/L，可以不輸；血小板計數<50×109/L，應考慮輸；血小板計數為50×109/L～100×109/L，應根據是否有自發性出血或創口滲血決定；如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸注血小板不受上述限制；手術類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果以及影響血小板功能的相關因素(如體外循環、腎衰竭、嚴重肝病用藥)等，均是決定是否輸注血小板的指征。

2.2 病例分析 本文兩例引起醫療糾紛的案例，其大出血均與血小板功能相關。血小板具有維護血管壁完整性的功能，能夠隨時沉著于血管壁以填補內皮細胞脫落留下的空隙，對內皮細胞的修復具有重要作用。當血小板計數<50×109/L時，微小創傷或僅血壓增高也能導致出血，使皮膚、黏膜下出現瘀血點，甚至大塊瘀斑[2]。

患者1，因為前置胎盤進行剖宮產術，術中子宮的胎盤剝離面持續滲血，經過對癥處理，雖然術后無明顯外出血(陰道出血)，但術后3 h Hb：47 g/L，顯示存在明顯內出血(第2次手術見盆腔、腹腔積血4 500 ml)。醫院積極對癥治療，但未輸注血小板。隨著出血增加而不補充血小板，血小板計數急劇下降。在第2次術后16：00，患者血小板計數<8×109/L，血小板止血功能幾乎喪失。23：00才開始輸注血小板2個治療量。本例出血或許與DIC有關，但及時補充血小板，或許能夠減輕或避免大量出血。

患者2，術前Hb：144 g/L，血小板計數：155×109/L，術后第1天Hb：72 g/L，血小板計數：90×109/L，表明術中出血量>1 600 ml，因Hb減少為術前的50%，提示術后可能仍有持續出血。患者術后第3天血小板計數：26×109/L，應當及時輸注血小板，但醫師并未輸注。因為血小板計數異常不足導致的凝血障礙，一般不會通過纖維蛋白原、凝血酶原復合物、注射用血凝酶等彌補。

2.3 糾正血小板計數異常，減少外科手術出血風險 外科手術無法避免出血，對癥治療就是輸血。全血用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克，或存在持續活動性出血，失血量超過自身血容量30%。但是在成分輸血要求下，應該綜合考慮：(1)紅細胞或Hb作為判斷出血量的指標；(2)新鮮冰凍血漿用于凝血因子缺乏的患者，補充凝血因子、凝血酶原復合物、血凝酶，但凝血因子、血漿無法替代血小板的止血功能；(3)外科醫師一般比較關注血常規檢查關鍵指標Hb(是否存在出血)和白細胞計數(是否存在感染)，而對于血小板計數和功能關注相對不足[3]。臨床幾乎沒有補充血小板的藥物，必須通過輸注新鮮血小板解決血小板缺乏引起的手術出血[4-5]。因此，關注血常規報告的血小板計數，大量出血應及時補充血小板，減少外科出血導致的醫療糾紛。

表2 患者手術不同時間點血小板計數和腹腔血性引流液變化
Table2 Levels of platelet count and bloody fluid draining from the abdominal cavity of a 58-year-old male with postoperative massive bleeding after hepatic carcinectomy measured at different time points during the perioperative period

指標術前手術當天術后第1天術后第2天術后第3天術后第4天術后第5天術后第6天術后第7天術后第8天術后第9天血小板計數(×109/L)15573906026324752545956腹腔血性引流液(ml)-80250200850600550900810600350

注：-為無數據

作者貢獻：張峰、劉亮、范貞進行文章的構思與設計、文章的可行性分析、文獻/資料收集及整理、撰寫論文、進行論文的修訂、對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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2017-05-02；

2017-07-21)

(本文編輯：賈萌萌)

CorrectionofAbnormalPlateletCountforthePreventionofMedicalDisputesduetoPostoperativeMassiveBleeding

ZHANGFeng1，LIULiang2*，FANZhen3

1.No.2DepartmentofOrthopaedics(Joint)，XinxiangCentralHospital，Xinxiang453000，China2.HainanBranchofChinesePLAGeneralHospital，Sanya572013，China3.BeijingBairuiLawFirm，Beijing100097，China

Medical disputes caused by postoperative massive bleeding occur from time to time.As a matter of fact，postoperative bleeding caused by abnormal platelet count is a kind of medical risks that is easily overlooked by surgeon，but controllable.Of the routine blood test indicators，the levels of hemoglobin and white blood cells of the patients are often be paid more attention by the surgeons，while those of platelet count are often be ignored.We reported 2 cases of postoperative massive bleeding due to abnormal platelet count with a view to giving the suggestion that，those patients with postoperative bleeding and significant platelet reduction should be administered fresh platelets timely as a helpful way to stop the bleeding.

Platelet count;Blood loss，surgical;Medical dispute

北京市社會科學基金資助項目(15JGB121)

1.453000河南省新鄉市中心醫院骨科二(關節)

2.572013海南省三亞市，解放軍總醫院海南分院

3.100097北京市百瑞律師事務所

*通信作者：劉亮，副主任醫師；E-mail：liuliang301@263.net

R 605.972

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.040

張峰，劉亮，范貞.糾正血小板計數異常預防術后大出血引起的醫療糾紛[J].中國全科醫學，2017，20(32)：4023-4025.[www.chinagp.net]

ZHANG F,LIU L,FAN Z.Correction of abnormal platelet count for the prevention of medical disputes due to postoperative massive bleeding[J].Chinese General Practice,2017，20(32)：4023-4025.

*Correspondingauthor：LIULiang，Associatechiefphysician;E-mail：liuliang301@263.net