成人亞臨床腦電圖節律性放電3例并文獻復習

趙德豪，沈 虹，徐 翔

(復旦大學附屬華東醫院 神經內科，上海 200040)

·病例報告·

成人亞臨床腦電圖節律性放電3例并文獻復習

趙德豪，沈 虹，徐 翔

(復旦大學附屬華東醫院 神經內科，上海 200040)

癲癇；腦電描記術

1 臨床資料

1.1例1， 女，65歲，主訴“反復頭暈半年”于2017年6月入院，表現為頭部外傷后出現反復起身、平躺后陣發性短陣強烈頭暈伴視物旋轉、惡心、嘔吐，每次發作持續15秒左右，無胸悶、肢體無力、黑矇、聽力減退、耳鳴等不適，入院后患者長期處于強迫體位，臨床無抽搐發作、癲癇病史及癲癇家族史。入院后神經科查體無殊，頭顱MRA發現左側大腦前動脈輕度狹窄，Holter提示房性期前收縮10次，伴短陣房性心動過速1次，尿常規提示尿路感染(尿白細胞15～20個/HP)，余實驗室及輔助檢查均未見明顯異常。24小時動態腦電圖(electroencephalogram， EEG)發現10秒以上亞臨床節律樣放電10次，其中7次為典型發放(圖1)，其中4次發生時患者在聊天，3次于淺睡眠期，另外3次為不典型發放，均為閉目休息中。臨床診斷為良性位置性眩暈，經手法復位治療后癥狀改善出院，隨訪1年無抽搐、癲癇樣發作。

圖165歲女性耳石癥患者，與家人聊天中出現類似癲癇大發作樣節律波，雙側顳部為著，持續約15秒，發作后立即出現基本節律而無一過性腦電平坦化

1.2例2， 女，23歲，主訴“疼痛刺激后發作性意識喪失半年余”于2016年6月入院，臨床表現為反復劇烈下腹部疼痛刺激后立即出現意識喪失，每次持續1分鐘左右后自行好轉，無先兆、黑矇、胸悶、肢體抽搐、二便失禁、自傷行為及肢體無力，臨床無抽搐發作、癲癇病史及癲癇家族史。入院后神經科查體無殊，心電圖提示竇性心律不齊，尿常規提示尿路感染(尿白細

胞10～15個/HP)，余實驗室及輔助檢查均未見明顯異常。24小時動態心電圖發現10秒以上亞臨床節律樣放電4次，其中3次為典型發放， 1次為不典型發放(圖2)，均為閉目休息中。臨床診斷為反射性暈厥，未予藥物治療，囑避免疼痛刺激，隨訪1.5年無抽搐、癲癇樣發作。

圖2 23歲女性反射性暈厥患者，閉目休息中出現非典型發作，表現為有一定節律、帶切跡的delta波發放，持續約30秒

1.3例3， 男，78歲，主訴“3年內意識喪失4次”于2010年3月入院，臨床表現為每次意識發作1～2分鐘后自行好轉，其中3次為解完小便后發作，1次無明顯誘因，無胸悶、先兆、肢體抽搐、肢體無力、二便失禁、自傷行為，臨床無抽搐發作、癲癇病史及癲癇家族史。入院后神經科查體發現雙下肢腱反射低下，余查體無特殊，頭顱MRI發現輕度腦萎縮及腦白質變性，Holter提示室上性異位搏動20次，心電圖發現I度房室傳導阻滯，余實驗室及輔助檢查均未見明顯異常。24小時動態心電圖發現10秒以上亞臨床節律樣放電5次，均為典型發放，其中3次為閱讀報紙中，另外2次為淺睡眠期。臨床診斷為暈厥，未予藥物治療，囑避免膀胱過度充盈，隨訪2年無抽搐、癲癇樣發作。

2 討 論

成人亞臨床腦電圖節律性放電(SREDA)最早在1981年由Westmoreland和Klass描述[1]，典型放電以單發高波幅單向尖波或慢波開始，1至數秒鐘后出現頻率變快為0.5 Hz，接著1 Hz，繼而頻率增加為4～7 Hz持續、節律性正弦波樣波形，通常放電持續時間為10秒至5分鐘，平均放電時間為40～80秒，不典型為帶切跡的delta頻帶持續發放。根據Wennberg等[2-3]的報道及后續分析，不典型發放既可在夜間睡眠又可在白天清醒中監測到。SREDA放電多數場合為突然結束，這種放電極其類似癲癇大發作，但放電過程不伴臨床癥狀。既往認為出現頻度為0.04%，多見于高齡者。Zumsteg等[4]運用低分辨率腦磁斷層掃描術(LORETA)研究過度通氣引起顱內血管收縮對典型SREDA發放的影響，認為其對過度通氣較敏感且發放源于大腦后部尤其是頂葉皮層分水嶺區域，同時Thomas等[5]運用顱腦單光子發射計算機斷層成像術(SPECT)分析SREDA發放患者大腦血供發現其大腦顳枕部具一定程度的缺血、缺氧，以上均進一步得出了其與血管病、大腦一過性、慢性血供紊亂有一定關系。作為一種臨床罕見的節律性腦電發放形式，目前相關研究偏少。因該腦電發放形式檢出率過低，近年來研究多以個案報道為主，暈厥、短暫性一過性遺忘癥、顳葉癲癇、特發性全身性癲癇、偏頭痛、短暫性腦缺血發作等疾病均有報道腦電圖出現成人亞臨床腦電圖節律性放電現象[6-11]，同時還發現正常成年人中出現兩側同步SREDA發放，甚至Campbell等[12]發現在1例77歲的左側大腦中動脈區腦梗死患者出現類似部分性癲癇發作的持續性右側大腦中央區亞臨床節律性放電，以及Dash等[13]描述了1例5歲伴有高熱驚厥病史的全身強直陣攣性癲癇發作患者，發作間期出現顳頂區非典型亞臨床節律性放電更是打破了學術界對SREDA近在成人中出現的既往認識。雖然Carson等[14]報道SREDA能夠被勞拉西泮這一抗癲癇藥物所抑制，但截至目前均認為其是與癲癇發作無關的良性腦電圖放電現象，目前國內尚無相關病例及文獻報道。

SREDA為一種罕見的以類似癲癇大發作樣的腦電節律性發放為特征的腦電圖形式，目前國內外研究較少，故各家檢出率報道不一，差異頗大[8，15]。臨床亞組分析中，Michel等[16]在一項較大樣本老年患者常規腦電圖研究中發現老年亞組SREDA檢出率為1%。我院腦電圖室自2009年7月開展24小時動態EEG檢查工作，至2017年7月共收集1 102例患各類神經系統疾病患者EEG資料，其中發現SREDA現象僅3例，故檢出率為0.27%，究其原因可能是各位研究者所選研究對象略有差異，Begum等[8]所開展的SREDA現象研究對象與我院目前腦電圖室相關情況類似，即主要以具有神經系統各類型不同疾患腦電圖為研究對象。深入分析3例患者臨床特征皆與Begum等結果類似，即SREDA通常發生在一定程度的腦功能紊亂患者中，通過一定時間的隨訪，臨床預后相對較好。3例具SREDA現象患者經隨訪均無明顯癲癇發作，深度分析腦電圖發現SREDA放電過程中背景alpha節律不消失、發作結束后立即出現基本節律，與癲癇大發作結束后短暫腦電圖平坦化有明顯不同，故SREDA與腦電圖癇樣放電造成臨床肢體抽動發作有明顯區別，尚不可認為是癲癇發作腦電圖。3例中2例女性、1例男性，其中2例為老年，與既往認為多見于老年相符。但3例患者中除1例發現顱內動脈輕度狹窄外，余2例均無明確腦血管病，故SREDA與腦血管病相關性聯系依據尚不足，故需進一步增加樣本量來觀察。從年齡上來看， 3例檢出SREDA現象患者均為成年患者而無青春期、兒童患者，既往的個案報道中曾有發現，如Nagarajan等[17]曾報道過2例兒童腦電圖SREDA發放并提出需進一步修改SREDA定義。而關于兒童是否有真正的亞臨床節律性放電，目前國際尚無定論，因此兒童期SREDA現象需要進一步探究。

SREDA發作酷似癲癇大發作的腦電特征，既往資料反映其多見于發作性疾病，盡管成人亞臨床腦電圖節律性放電其臨床意義未完全確定，但偏向良性的可能性較大，同時其與癲癇臨床發作無任何關系[18]。3例患者中2例出現睡眠中SREDA發放，Fleming等[19]曾報道過1例48歲診斷為睡眠呼吸暫停患者出現少見的快動眼睡眠期不典型SREDA發放，結合既往有多位學者報道，因睡眠狀態中患者本人無法描述癥狀與不適，故睡眠中的SREDA發放本身的鑒別、判讀成為一個難題，尤其是SREDA需要與癲癇患者特別是特發性全身性癲癇及額葉癲癇睡眠中出現的亞臨床癇樣放電相鑒別。在今后的工作研究中，應該進一步著眼于睡眠中SREDA的判讀和分析。進一步進行清醒與睡眠期對比研究，并可適當增加腦電圖監測時間，如擴展至36～48小時后SREDA在清醒與睡眠期檢出率對比研究。目前發現的3例中1例患者僅在清醒期出現腦電圖亞臨床節律樣放電，回顧文獻發現Carson等[14]報道的1例具SREDA現象患者，通過72小時的視頻腦電監測，同時運用CDSA技術分析腦電波譜，發現SREDA在該患者清醒及睡眠中皆可監測到，同時發現夜間的成簇樣發放時程更長。與目前腦電監測技術相比，監測時間更長，故目前該患者未在睡眠中發現亞臨床節律樣放電可能原因為監測時間偏短，進一步增加監測時間，如調整至36～48小時能否增加睡眠中檢出率目前尚不得而知。

根據筆者多年腦電圖判讀經驗，不典型SREDA由于表現為以大腦頂枕部為主delta節律發放，故尚需與另一種節律波即枕區間歇性節律性delta活動(OIRDA)相鑒別，OIRDA表現為一種局限于大腦后部枕區的節律性delta波發放，多數場合為2～3 Hz的暴發出現相當規則的或大體正弦波樣的波形，常常由睜眼抑制或衰減，然而目前均認為其與癲癇相關性比較明確[20-21]。在臨床腦電圖判讀工作中，可以發現OIRDA的delta波形較少帶有切跡，且通常節律性發放時程較不典型SREDA明顯短，但ORIDA間歇性節律性發放在腦電圖監測中的頻度要明顯高于SREDA且波形節律性更強，故在臨床工作中需在以上幾點上注意鑒別。總而言之就臨床工作而言，因既往有誤診為癲癇之病例報道[22]，故臨床發現此類腦電圖現象需高度警惕，勿導致誤診致患者不必需地長期服用抗癲癇藥物。

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R742.1

A

1004-583X(2017)11-0989-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.018

趙德豪，Email：zdh246@hotmail.com

2017-07-20 編輯:王秋紅