內鏡黏膜下剝離術治療消化道早癌并發癥的處理

劉 勇，王貴齊

(國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院， 北京 100021)

·專題·

內鏡黏膜下剝離術治療消化道早癌并發癥的處理

劉 勇，王貴齊

(國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院， 北京 100021)

內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection， ESD)是在內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection， EMR)基礎上發展起來的一項診治技術。目前ESD已被廣泛應用于消化道早癌的治療。ESD的優勢在于存在較高的整塊切除率和完整切除率。然而，由于這項技術存在較高的技術難度和較長的操作時間，使得ESD并發癥發生率更高。ESD常見的并發癥包括出血、穿孔、狹窄。充分了解ESD相關并發癥、并能夠及時有效地處理這些并發癥，對于成功施行ESD非常重要。

消化系統腫瘤；內鏡黏膜下剝離術；并發癥；出血；穿孔；狹窄

王貴齊，教授。中國醫學科學院腫瘤醫院內鏡科主任/博士生導師；國家衛生計生委疾病預防控制局癌癥早診早治專家委員會(農村)主任委員；中國抗癌協會腫瘤內鏡專業委員主任委員；中國醫師學會消化內鏡學專業委員會副主任委員；中華醫學會北京分會消化內鏡學專業委員會副主任委員；國家衛生計生委疾病預防控制局癌癥早診早治專家委員會食管癌/賁門癌專家組組長；中華醫學會消化內鏡學專業委員會超聲學組副組長；國家衛生計生委疾病預防控制局癌癥早診早治專家委員會胃癌/肺癌專家委員會委員；中華醫學會消化內鏡學專業委員會委員；中華醫學會消化內鏡學專業委員會外科學組委員；《中華消化內鏡雜志》編委；《中國消化內鏡》編委；《腫瘤研究與臨床》編委。

內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection， EMR)是應用內鏡將胃腸道表淺腫瘤整塊或分塊切除的一項診治技術[1-2]。EMR治療的一般步驟為注射-抬舉-切除。EMR的一般適應證是直徑≤20 mm并且沒有淋巴結轉移的病變。對于一些較大的病變，EMR往往不能一次切除，而需采用分片切除法(endoscopy piecemeal mucosal resection， EPMR)。EMR的優點在于簡單、快速、安全，但是EMR的缺點于這項技術存在較高的局部復發率[3]，文獻報道，內鏡下黏膜切除術的局部復發率介于6%至23%[3-6]。為了克服EMR的局限性，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection， ESD)應運而生，目前ESD已被廣泛應用于消化道早期病變的治療。ESD是通過內鏡器械在黏膜下層進行分離，從而達到將病變整塊切除的一項診治技術。ESD治療的一般步驟為標記-注射-預切開-黏膜下剝離。ESD的優勢在于存在較高的整塊切除率和完整切除率[5-6]。但與EMR相比，ESD操作難度大、手術時間長，并發癥發生率高[7]。ESD常見的并發癥包括出血、穿孔、狹窄，我們要介紹ESD治療消化道早癌并發癥的處理。

1 出血

出血根據發生時間的不同分為術中出血和術后出血。

1.1術中出血 ESD操作過程中很難精確判斷出血量，所以出血的嚴重程度經常須在術后進行評估[8]。顯著的術中出血是指術后第一天血紅蛋白較術前下降大于20 g/L。有文獻報道，以此為標準顯著術中出血的發生率約為7%[9]。當然，達不到上述標準的術中出血在臨床工作中更為常見，對于這類出血同樣需要認真對待。

預防出血較出血后處理更為重要。而預防術中出血最為重要的是保持手術視野的清晰，盲目的黏膜下剝離會增加術中出血的概率以及增加內鏡止血的難度[7]。預防ESD術中出血要求在合適的黏膜下層進行剝離，同樣對剝離過程中遇到的血管進行處理。對于微小血管可采用內鏡切開刀的先端預先電凝，而粗大的血管(如直徑超過1 mm)可應用熱活檢鉗預先電凝。

通過上述措施并不能完全避免ESD術中出血的發生，因此需要對出血部位進行快速、精準的止血[8]。迅速找到出血位點對于ESD術中止血是至關重要的[8]。采用帶有副送水功能的內鏡有助于尋找出血點。術中常用的止血措施包括電凝止血和鉗夾止血。對于少量出血同樣可以應用切開刀的先端進行電凝止血，具體方法如下：收回Dual-Knife刀尖，將先端與出血部位進行接觸，功率為28 W強力電凝(ICC200，ERBE，德國)。對于出血量較大的部位可應用熱活檢鉗鉗夾止血，功率為80 W柔和電凝(ICC200，ERBE，德國)。應用熱活檢鉗鉗夾止血需避免過度燒灼效應而發生穿孔。止血夾鉗夾止血通常用于非常嚴重的出血[10]。應用止血夾鉗夾止血要比熱活檢鉗電凝止血技術難度高。與此同時，止血夾鉗夾止血是不可逆的，同時鉗夾止血夾后有可能增加后續ESD操作的難度、延長手術時間，因此應慎重選擇。

有文獻報道，術中出血的發生率與病變位置相關。位于賁門、胃體上2/3的病變較胃竇病變發生出血概率要高，因為這些部位黏膜下層血管豐富同時有粗大的穿通支從固有肌層發出。所以，在上述部位進行ESD操作時更要謹慎小心[11-13]。

1.2術后出血 可表現為脈搏變快、血壓下降、血紅蛋白下降大于20 g/L，出血較多者會有嘔血或黑便。文獻報道，達到上述要求的術后出血發生率為5.3%～15.6%[12-15]。術后常規應用質子泵抑制劑(proton pump inhibitor， PPI)或H2受體拮抗劑可以預防術后出血、加速潰瘍愈合[7，16]。治療術后出血要點有三：①保持生命體征平穩；②避免發生誤吸及窒息；③及時發現出血及正確處理。術后出血的治療措施包括內科保守治療、內鏡治療和外科治療。內科保守治療是指在患者生命體征平穩、出血量不大的患者中給予禁食禁水、靜脈營養、止血、抑酸、泵生長抑素、口服冰去甲腎上腺素鹽水或止血酶等方法。內鏡治療是指對于內科保守治療不佳或出血量較多、較急的患者，應進行內鏡檢查并采取內鏡止血的措施。內鏡檢查可在無痛麻醉或氣管插管全身麻醉下進行，在無痛麻醉下進行內鏡檢查及止血需要避免患者發生誤吸或窒息風險。避免發生誤吸的措施為及時吸引食管及胃腔內的血液及血凝塊。術后出血最常用的內鏡治療措施為應用熱活檢鉗鉗夾出血點，以達到止血的目的，其他的治療措施如應用鈦夾夾閉出血點等。當內科保守治療和內鏡治療無效或治療后仍存在反復出血者，在排除患者是否存在凝血功能障礙、血友病等相關疾病后，可以采取外科手術或介入治療。

2 穿孔

穿孔與出血一樣，根據發生時間的不同，可以分為術中穿孔和術后穿孔。

2.1術中穿孔 ESD術中穿孔發生率要比EMR高，文獻報道穿孔的發生率介于0%～8.2%[7，10-11，17]。文獻報道，病變位置、病變大小(病變直徑>2 cm)、合并潰瘍、操作時間過長(手術時間>2小時)是增加術中穿孔的獨立危險因素[1，9，12]。術中穿孔的診斷主要依靠內鏡透過固有肌層觀察到壁外組織、器官，或者在ESD術后通過影像學檢查發現縱隔氣腫或膈下游離氣體。建議ESD術中使用純二氧化碳氣體，術中一旦發生穿孔應盡量減少充氣和送水，對于穿孔部位盡快應用鈦夾夾閉。穿孔后更要嚴密監測生命體征，包括血壓、血氧飽和度和心電圖等。嚴重的氣胸或氣腹會使呼吸惡化，甚至危及生命，需要進行胸腔閉式引流或行腹腔穿刺[10]。穿孔術后建議留置胃管進行胃腸減壓，術后予以半臥位、禁食禁水、靜脈營養、抑制胃酸、抗感染等對癥治療。治療穿孔除了引流和抗感染之外，很重要的一點在于加強營養，必要時可以留置鼻飼空腸營養管進行腸內營養。

2.2術后穿孔 術后穿孔也稱之為遲發性穿孔，ESD術后穿孔通常發生在術后的1～2天，是一種相對罕見的并發癥，有文獻報道遲發性穿孔的發生率約為0%～0.45%[8]。術后穿孔通常為圓形，周圍是顏色發白的壞死肌層，而術中穿孔多呈淚滴狀。術后穿孔多認為與術中過度的熱損傷相關，因此要求術中謹慎操作，避免在切除或止血過程中對創面過度燒灼。術后穿孔一旦發生通常需要急診外科處理，也有文獻報道通過保守治療得以恢復。術后穿孔需要密切關注患者情況、及時處理，以避免發生感染性休克等嚴重并發癥。

3 狹窄

術后狹窄是因為內鏡治療形成的人工潰瘍愈合形成瘢痕，瘢痕皺縮引起消化道管腔變窄，從而影響通過，進而出現進食不順或梗阻癥狀。術后狹窄的診斷標準為常規內鏡無法通過[19]。術后狹窄的發生一般取決于病變部位和人工潰瘍所占管腔的比例。術后狹窄在食管病變ESD術后更為常見，超過3/4周切除的術后狹窄的發生率約為70%～90%[20]。術后狹窄治療措施包括內鏡下擴張術、口服或黏膜下注射糖皮質激素和內鏡下支架植入。治療術后狹窄主要是通過內鏡下球囊擴張術。內鏡下擴張術前需要禁食12小時(腸道管腔狹窄需要做腸道準備)，治療過程中，一般建議患者處于清醒狀態，以便配合醫師操作，擴張多采取循序漸進的原則，擴張時間一般持續5分鐘左右，1～2周可以重復進行，當擴張效果較穩定時，可以加大每次擴張的時間間隔。擴張治療后建議患者短時間留院觀察，若無胸痛、發熱等癥狀方可離院。術后當天一般建議飲用流食，術后一般不需要常規服用抗生素等藥物，對于擴張造成食管撕裂較明顯或術后發生返流性食管炎的患者，可建議服用抑酸類藥物。口服或黏膜下注射糖皮質激素是預防狹窄的重要措施，通過口服或黏膜下注射激素可以降低狹窄的程度和減少擴張的次數[11]。糖皮質激素局部注射方法如下，在ESD術后創面殘留的黏膜下層注射曲安奈德(稀釋至5 mg/ml)，注射通常在潰瘍邊緣開始、由遠及近、線性注射，每個位點注射0.5～1 ml，共注射20～40個位點，總量控制在100 mg[20]。也有文獻報道，通過術后多次注射糖皮質激素預防狹窄，即在ESD術后殘留的黏膜下層注射倍他米松，共注射8～10個位點，總量控制在4～8mg，每周1～2次直至創面完全上皮化[11]。局部注射糖皮質激素切勿碰到肌層，否則存在發生遲發性穿孔的可能。口服糖皮質激素預防狹窄可分為長期(高劑量)和短期(低劑量)兩種。長期(高劑量)口服甲潑尼龍，術后第3天開始，計量依次遞減， 30 mg/d 2周，25 mg/d 2周，20 mg/d 1周，15 mg/d 1周，10 mg/d 1周，5 mg/d 1周，共計1 120 mg/d 8周[21]。短期(低劑量)口服潑尼松龍，術后第2天開始，計量依次遞減， 30 mg/d 1周， 20 mg/d 1周，10 mg/d 1周，共計420 mg/d 3周[22]。口服激素的患者需要排除是否有禁忌證，并告知患者可能出現的不良反應。內鏡下支架植入通常用于難治性食管狹窄，在ESD術后放置全覆膜支架，8周后移除。其他用于預防術后狹窄的方法，如植入聚乙醇酸膜(polyglycolic acid sheet， PGA)、新型組織工程細胞層移植等。

內鏡下治療技術的成熟以及相關內鏡治療器械的發展使得內鏡治療消化道早癌和癌前病變的適應證再次得到擴展。越來越多的數據印證了內鏡下治療消化道早癌和癌前病變方面的安全性和有效性。ESD優勢在于不管病變位置、形狀、大小、是否合并潰瘍，都有較高的整塊切除率和完整切除率。與此同時，ESD存在若干發生并發癥的風險。盡管ESD并發癥的發生率并不是很高，但有時也會造成嚴重后果。因此，內鏡醫師應該了解與ESD相關并發癥發生的原因以及處理辦法，以不斷提高內鏡治療技術、更好地為患者服務。

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Treatmentofcomplicationsafterendoscopicsubmucosaldissectionforearlydigestivetractcancer

Liu Yong， Wang Guiqi

NationalCancerCenter/CancerHospital，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalColledge，Beijing100021，China

WangGuiqi，Email：wangguiq@126.com

Endoscopic submucosal dissection( ESD) is a diagnosis and treatment technique based on endoscopic mucosal resection(EMR). At present， ESD is widely used in the treatment for early digestive tract cancer. The advantage of ESD is the ability of excising lesions completely. But， this technique presents the higher technology difficulty and needs longer operating time， so the incidence rate of complications became higher. The usual complication includes bleeding， perforation and stricture. Realizing these complications completely and treat them effectively in time is very important for successful ESD.

digestive system neoplasms;endoscopic submucosal dissection；complication; bleeding; perforation;stricture

十三五重大慢性非傳染性疾病防控研究：消化道惡性腫瘤(食管癌、胃癌、大腸癌)高危人群識別及高危人群預防研究(2016YFC1302801)

王貴齊，Email： wangguiq@126.com

R573

A

1004-583X(2017)11-0921-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.001

2017-11-09 編輯:武峪峰