清肺瀉火法治療冠狀動脈造影陰性患者的理論探討

杜海波

【摘要】冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，目前已廣泛應用于臨床，部分冠狀動脈造影陰性的患者雖然排除大的冠狀動脈狹窄，但仍存在胸痛，胸悶，氣短等癥狀，筆者運用中醫清肺瀉火法治療此類患者，取得了一定的療效，現介紹如下。

【關鍵詞】清肺瀉火法；冠狀動脈造影陰性；理論探討

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.21..02

隨著我國經濟的發展和人民生活水平的提高，國民的疾病譜也發生著一定的變化，冠心病的患者數量日益增多。冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，對于冠狀動脈狹窄程度的判定起決定性作用[1-3]，指導造影后的治療方式，比如冠狀動脈支架植入術，冠狀動脈搭橋手術，藥物保守治療，術后停藥等。筆者通過臨床研究發現，部分冠狀動脈造影陰性的患者，經西藥治療后胸痛，胸悶，氣短等癥狀緩解不明顯或無緩解，然而使用中醫清肺瀉火法可取得一定的臨床療效，與醫學同道共享。

1 冠狀動脈造影陰性患者的診療進展

冠狀動脈造影術是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的金標準，但臨床上一些有典型冠心病心絞痛的患者，冠狀動脈造影術顯示冠狀動脈無狹窄。對于這種情況，心血管疾病的研究者有著各自不同的見解。有學者認為，有典型的冠心病心絞痛癥狀，心電圖有ST-T改變，心肌酶和/或心肌損傷標志物升高的患者，冠狀動脈造影陰性的發生幾率大約有5%，其具體發病機制尚不明確。

近年來，隨著各項研究的進展，有學者認為冠狀動脈造影陰性的病人50%屬于冠狀動脈微血管功能障礙。冠狀動脈微血管功能障礙是指冠狀動脈造影正常的胸痛患者，存在的有心肌缺血或微循環病變證據[4-6]。糖尿病除了導致患者發生冠狀動脈彌漫性病變外，也是冠狀動脈微血管功能障礙的重要致病因素[7]。本病的防治是當前心血管領域的研究熱點之一。例如女性胸痛患者如果憑借冠狀動脈造影陰性就診斷為冠狀動脈無狹窄容易誤診，對于心電圖踏車負荷試驗陽性，合并外周動脈粥樣硬化的患者應行核素心肌灌注檢查進一步明確診斷[8]。

另有一項研究顯示，冠狀動脈粥樣硬化是冠狀動脈造影陰性青年病人胸痛的主要病因，早期對男性、高緊張職業、肥胖、高血糖、血脂異常這些高危因素進行防治，有利于降低心源性猝死的發病率[9]。

治療方面，尼可地爾通過抑制炎癥因子、改善血管內皮功能機制改善微血管性心絞痛癥狀，且療效顯著，是治療冠狀動脈微血管功能障礙的主流藥物[10-11]。福辛普利，培哚普利，可定，立普妥等藥物可以改善血管內皮功能，防治冠狀動脈微血管功能障礙有效。羅文平等[12]自擬補腎活血顆粒治療微血管性心絞痛，對照組常規西藥治療，治療組在對照組的基礎上加服補腎活血顆粒。結果顯示補腎活血顆?？梢陨逳O含量，降低ET-1、IL-1、CRP含量，對微血管性心絞痛患者有益。此項研究彰顯了中醫藥治療冠狀動脈微血管功能障礙的優勢。除了藥物治療，對患者進行健康宣教，消除對于疾病的恐懼心理，控制飲食，戒煙限酒，適度活動，對預防冠狀動脈微血管功能障礙也很重要。

2 清肺瀉火法治療冠狀動脈造影陰性患者的理論依據

從人體五臟位置看，心肺同在上焦，生理上相互為用，病理上相互影響。所以清肺瀉火法治療冠狀動脈造影陰性的患者有臟腑相關性的基礎。心主血，肺主氣，氣能生血，氣能行血，氣能攝血，血能載氣。肺朝百脈，能促進心血的運行，是血液正常運行的必要條件。如果肺氣虛或肺失宣降，都可以使心的行血功能受到影響，導致心脈瘀血的形成，引發胸痛，胸悶，氣短，后背痛等癥狀。如果瘀血阻于肺臟，可影響肺的宣發和肅降，肺臟氣機不暢出現咳嗽，咳痰，氣促等癥狀。從中醫的五行屬性看，心屬火，肺屬金；從五行相侮關系看，如肺火盛則反侮于心，造成心脈受損。所以清肺瀉火法治療冠狀動脈造影陰性患者有五行學說的理論基礎。

如人體外感發熱或內傷發熱，熱邪傷津耗氣，灼傷肺臟津液，導致肺臟津液輸布失常，煎津成痰，痰邪阻滯氣機，肺氣宣降失常，肺氣不能行心血，加之痰邪阻于心脈，使心脈瘀阻；同時，熱邪損耗心臟津液，也可導致心脈瘀血內停，最終引發胸痛，胸悶，氣短，后背痛，咳嗽，咳痰等癥狀。法隨證立，當以清肺瀉火為治療大法，佐以活血化瘀，滋補心肺陰津，最終達到治療冠狀動脈造影陰性患者的目的。

筆者根據臨床經驗，自擬清肺瀉火湯治療冠狀動脈造影陰性患者，中醫辨病為胸痹心痛，辨證為肺熱壅盛證，主癥：胸痛，胸悶；兼癥：心悸，后背痛，氣短，咳嗽，咳痰，喘促，發熱；舌質紅或暗紅；舌苔白膩或黃膩或少苔；脈或弦，或滑，或滑數。治法：清肺瀉火。方藥：桑白皮，地骨皮，杏仁，炙甘草，生石膏，黃芩，黃連，桔梗，生地，麥冬，丹參，赤芍，降香，紅景天等。方中桑白皮，生石膏清瀉肺中實火；黃芩清肺熱；生地滋心陰；桔梗引藥上行，直達肺臟；生石膏，麥冬，地骨皮，炙甘草一起發揮滋陰生津的功效；黃連瀉心火；杏仁可以通利肺氣，與桑白皮共奏止咳平喘之功；佐以赤芍，降香，紅景天活血化瘀。全方以清肺瀉火藥為君藥，佐以養陰生津，活血化瘀的中藥，治療胸痹心痛肺熱壅盛證，收效滿意。

3 小 結

冠心病在美國和許多發達國家排在死亡原因的第一位。然而，美國從20世紀60年代開始，出現冠心病死亡率下降趨勢。得益于60～80年代美國所進行的降低冠心病危險因素的努力，主要是控制危險因素和改進心肌梗死的治療。我國冠心病的發病具有地域性，研究顯示北方多于南方，可能與北方天氣寒冷，飲食結構等原因有關。經過多年的努力，冠心病的防治工作雖有進展，但發病趨勢下降的拐點尚未出現，說明我國冠心病的防治工作仍然任重道遠。

筆者根據中醫臟腑理論，五行學說，結合臨床經驗，自擬清肺瀉火湯治療本病，對于一部分冠狀動脈造影陰性患者療效確切，再次說明中國傳統醫學的科學性，實用性。目前，西醫學對于冠狀動脈造影陰性患者的臨床研究并未形成系統有效的診療方案，在預防，診斷，治療，預后方面仍有許多盲點。而中醫藥以其整體審查，辨證論治的特點為我國人民的健康事業做出了巨大的貢獻，可以作為西醫學治療冠狀動脈造影陰性患者的有益補充。

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