腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析①

喬超鋒,杜信岡,喬祖俊

(焦作市第二人民醫(yī)院普外二科,河南 焦作 454000)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析①

喬超鋒,杜信岡,喬祖俊

(焦作市第二人民醫(yī)院普外二科,河南 焦作 454000)

目的:分析影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。方法:回顧性分析2013-07～2015-06在我院接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的250例患者臨床資料，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和Logistic多因素回歸分析。結(jié)果:單因素分析顯示，年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)前合并肺疾病等為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的危險(xiǎn)因素，Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)年齡因素并未構(gòu)成獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其余均系腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論:體重、手術(shù)時(shí)間、合并肺疾病等構(gòu)成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床在著力提升腹腔鏡操作技術(shù)水平的同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素開(kāi)展預(yù)防性干預(yù)，從“源頭”預(yù)防和控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡；直腸癌根治術(shù)；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

近年來(lái)，腹腔鏡應(yīng)用于腫瘤手術(shù)越來(lái)越受到外科醫(yī)師和患者的認(rèn)可，已成為結(jié)直腸癌手術(shù)的一種常規(guī)術(shù)式，然而作為一種侵入性操作，腹腔鏡手術(shù)也面臨著與其他手術(shù)相同的并發(fā)癥問(wèn)題，這些并發(fā)癥可能嚴(yán)重影響手術(shù)效果及預(yù)后[1,2]。多項(xiàng)研究顯示，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中副損傷發(fā)生率因術(shù)中、患者選擇等因素存在較大的差異，一般為5.2%～77%。國(guó)外有學(xué)者對(duì)4834例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行隨訪調(diào)查，結(jié)果腸管損傷多達(dá)64例，占到1.3%。因此，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題尤為值得關(guān)注。本文旨在對(duì)影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回歸分析，為臨床有效處置和干預(yù)危險(xiǎn)因素提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)為直腸惡性腫瘤；②胸部及上腹部CT及盆腔MRI檢查證實(shí)；③患者愿意接受腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)，且術(shù)后病理學(xué)診斷為R0切除；④評(píng)估全身機(jī)體無(wú)器質(zhì)性病變，手術(shù)能耐受；⑤患者知情，并簽署同意書(shū)。排除不符合根治手術(shù)條件、伴有嚴(yán)重心腦血管、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證、妊娠或哺乳期等病例。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 一般資料

250例接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者，符合2002年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)結(jié)直腸癌的TNM分期進(jìn)行臨床分期。按照體質(zhì)指數(shù)MBI≥25.0標(biāo)準(zhǔn)確定肥胖。男160例，女90例；年齡28～67歲，平均(53.7±2.3)歲；腫瘤直徑2～5cm，平均(3.2±1.3)cm。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)操作：遵循腫瘤根治原則手術(shù)，所有患者均采取氣管插管全身麻醉，按照腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)施行手術(shù)，由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師組進(jìn)行手術(shù)操作，根據(jù)腫瘤部位行全直腸系膜切除術(shù)。觀察并記錄根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。綜合文獻(xiàn)報(bào)道及本文調(diào)查結(jié)果，代表性的并發(fā)癥有吻合口瘺、深靜脈血栓、術(shù)后出血、切口疝、腸梗阻、肺部感染、切口感染等。

1.3.2 研究方法：參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、專家意見(jiàn)等確定可能影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)指標(biāo)，包括年齡、性別、體質(zhì)量、合并癥(糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病等)等一般情況，以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤部位、Dukes分期等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)開(kāi)展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，涉及并發(fā)癥發(fā)生率的計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。對(duì)影響并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸模型分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

250例腹腔鏡手術(shù)患者，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥27例，發(fā)生率10.8%，其中肺部感染9例(33.3%)，吻合口瘺7例(25.9%)，切口感染5例(18.5%)，其他7例。

2.2 27例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

以根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率作因變量，將年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前合并肺疾病等作為自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果年齡(>60歲)、BMI(>25kg/m2)、合并有肺部疾病、手術(shù)時(shí)間(>170min)、術(shù)中出血量(>300mL)是影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表1 27例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析(n,%)

2.3 27例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥Logistic多因素回歸模型分析

以年齡、BMI、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、合并有肺部疾病等作為變量，分析發(fā)現(xiàn)，除年齡因素變量值外(手術(shù)時(shí)間、合并肺部疾病、BMI和術(shù)中出血量均構(gòu)成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中手術(shù)時(shí)間、合并肺部疾病是高危因素。

表2 27例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥 Logistic多因素回歸模型分析

3 討論

外科根治術(shù)對(duì)于直腸癌治療至為關(guān)鍵，雖然目前尚未有充足的證據(jù)證明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠取代開(kāi)腹手術(shù)，不過(guò)綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和近年來(lái)臨床實(shí)踐，腹腔鏡根治術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、預(yù)后好的優(yōu)勢(shì)仍相對(duì)突出[3,4]。然而，根治術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題卻始終困擾著臨床和患者，對(duì)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的影響因素一直是臨床研究的重要課題。

目前關(guān)于影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素的報(bào)道存在較多的爭(zhēng)議[5]。國(guó)外的Kirchhoff等對(duì)直腸癌相關(guān)性手術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，高齡、體重、手術(shù)時(shí)間、患者營(yíng)養(yǎng)狀況等是重要的危險(xiǎn)因素。年齡因素目前對(duì)于腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的影響作用爭(zhēng)議頗多，其支持的觀點(diǎn)主要基于年齡越大，特別是高齡患者機(jī)體各項(xiàng)器官及免疫力處于退化階段，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)自然相對(duì)較高。謝凌鐸[6]等研究結(jié)果顯示老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡輔助手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯高于青年患者。從本研究顯示來(lái)看，單因素分析年齡因素與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)系，但多因素回歸分析卻顯示前者并非后者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這說(shuō)明高齡因素作為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后的危險(xiǎn)因素并不成立，不過(guò)還需要大樣本量研究來(lái)證實(shí)。BMI(肥胖)被認(rèn)為是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的主要風(fēng)險(xiǎn)之一。所謂的肥胖即BMI≥25kg/m2，近年來(lái)隨著生活條件的改善，營(yíng)養(yǎng)攝入量大大增加，造成諸多脂肪堆積，久之形成肥胖癥。過(guò)度肥胖會(huì)增加糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，引起代謝性相關(guān)并發(fā)癥，此外腹部脂肪大量堆積也會(huì)干擾手術(shù)操作，引起手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥。Fujimoto等對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)體重與超重手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)超重手術(shù)患者術(shù)后更容易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是糖尿病發(fā)生率較高。術(shù)后糖尿病又會(huì)反過(guò)來(lái)影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝，造成內(nèi)分泌失調(diào)，這不僅延緩傷口愈合，還會(huì)虛弱抗感染能力，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升。本文Logistic多因素回歸分析也證實(shí)體重因素構(gòu)成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。同時(shí)，由超重因素引申出的合并糖尿病也可能是腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，本文并未將合并糖尿病納入研究范疇，大概將其歸入超重因素一并考慮了，不過(guò)老年患者合并糖尿病比較普遍，高度重視合并糖尿病因素當(dāng)是預(yù)防腹腔鏡腫瘤手術(shù)后并發(fā)癥的注意點(diǎn)。手術(shù)時(shí)間問(wèn)題是否與腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)聯(lián)，學(xué)界也一直存有爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，越可能造成呼吸、循環(huán)及消化功能受限，導(dǎo)致出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥。有報(bào)道，手術(shù)時(shí)間超過(guò)170min時(shí)是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素中危險(xiǎn)程度最高的指標(biāo)，不過(guò)對(duì)于手術(shù)時(shí)間臨界值還有待大樣本量論證。本研究單因素分析結(jié)果表明手術(shù)時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥有著正相關(guān)關(guān)系，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)系數(shù)越高，而Logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)手術(shù)時(shí)間因素是腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也提示充分發(fā)揮腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以減低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與合并糖尿病的本質(zhì)相似，合并肺部疾病(如肺炎、肺不張、支氣管炎等)也可能是不容忽視的影響因素。腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中患者對(duì)氣腹及手術(shù)的耐受性下降，由此可能增加術(shù)后相關(guān)性感染的發(fā)生率。有對(duì)比研究報(bào)道，絕大多數(shù)的正常人群對(duì)體內(nèi)CO2急劇變化耐受，然而合并心肺疾病患者對(duì)于體內(nèi)持續(xù)上漲的CO2負(fù)荷耐受性卻極差，容易出現(xiàn)高碳血癥，出現(xiàn)術(shù)后肺不張、憋喘、腹脹等并發(fā)癥。由于樣本量所限，其他更多影響腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素尚未發(fā)現(xiàn)或證實(shí)，這也是今后研究的重點(diǎn)。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和干預(yù)。有國(guó)外一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了學(xué)習(xí)曲線對(duì)于腹腔鏡直腸癌手術(shù)的影響，結(jié)果從初始到隨訪期末的200例樣本量結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生吻合口瘺的比例從6%～9%下降到2%以下，提示隨著病例數(shù)的增加，口瘺等并發(fā)癥并未出現(xiàn)相應(yīng)的增長(zhǎng)，而是在持續(xù)下降，也側(cè)面說(shuō)明只要熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，對(duì)預(yù)防和控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生是有幫助的。此外，在提升腹腔鏡操作技術(shù)的同時(shí)，盡可能避免或處理好超重、手術(shù)難度大、合并肺功能疾病等患者，有助于大大降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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喬超鋒(1981～)男，河南長(zhǎng)葛人，碩士，主治醫(yī)師。

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1008-0104(2017)05-0125-03

2017-04-19)