原發性結腸癌和肺腺癌異時多發癌1例

周勝理，徐紫光，李 真，梁 霜，鄧 桃，雷倩倩，陳錦輝，孔令非

原發性結腸癌和肺腺癌異時多發癌1例

周勝理，徐紫光，李 真，梁 霜，鄧 桃，雷倩倩，陳錦輝，孔令非

結腸腫瘤；肺部腫瘤；腺癌；病例報道

患者女性，77歲。2011年4月因2個月前開始間斷出現便秘伴黏液血便入住我院。結腸鏡檢查發現：升結腸近肝曲腸腔輕度狹窄，有一大小3 cm×2 cm潰瘍，周邊隆起，表面覆污穢苔，活檢病理示腺癌，入院行手術治療。術中發現腫瘤侵及肌層，未見明顯腸旁淋巴結轉移，肝、脾、腹膜和大網膜均未見腫瘤種植，行右半結腸癌根治術。術后隨訪至今未見復發及遠處轉移。患者有高血壓史，平常服用硝苯地平控制為130/80 mmHg，無抽煙、飲酒史。患者父親因患胃癌去世。患者2016年8月因夜間睡眠出現胸悶、咳嗽伴氣短半年余，胸悶、持續性咳嗽加重1個月余為主訴入住我院心血管內科。心臟彩超示：肺動脈增寬，二尖瓣、三尖瓣少量返流，肺動脈瓣微量返流，左室松弛功能減退，心包少量積液。胸部CT示：(1)右肺中葉占位，考慮肺癌；(2)縱隔淋巴結腫大，考慮轉移；(3)心包少量積液。實驗室檢查：腫瘤標志物CEA 7.07 ng/mL、CA125 52.58 U/mL、CA19-9 44.71 U/mL。次日行支氣管鏡檢查，并于鏡下取活檢送病理檢查。

病理檢查(1)右半結腸癌根治術。眼觀：升結腸處一潰瘍型腫物，大小2.5 cm×2.5 cm×0.6 cm。鏡檢：結腸中分化腺癌(圖1)，腫瘤細胞浸潤腸壁肌層，腸系膜淋巴結(0/8)內未見轉移癌(T2N0M0，DukesA3期)。免疫表型：CK20(圖2)、CDX2(圖3)均陽性。(2)支氣管鏡活檢術。眼觀：支氣管鏡下右主氣管內側壁、左主氣管內側壁和右中間干均可見黏膜浸潤、管腔狹窄。鏡檢：低分化癌(圖4)。免疫表型：CK7、Napsin A(圖5)、TTF-1(圖6)均陽性；CK20、CDX2、ALK-D5F3 Vatan均陰性。分子病理檢測：EGFR基因19號外顯子存在缺失，KRAS/NRAS基因檢測范圍內未發現基因突變。

病理診斷：(1)右半結腸腺癌(T2N0M0，Ⅱ期)；(2)右主支氣管原發性低分化腺癌。考慮患者CT檢查示縱隔淋巴結已有轉移，不建議手術，優先考慮抗EGFR酪氨酸激酶抑制劑進行靶向治療。截止目前，患者情況良好。

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圖1結腸腺癌：癌細胞排列呈乳頭狀或梁狀圖2結腸瘤細胞中CK20呈彌漫陽性，EnVision兩步法圖3結腸瘤細胞中CDX2呈彌漫陽性，EnVision兩步法圖4肺低分化腫瘤：腫瘤細胞異型性明顯圖5肺部瘤細胞中Napsin A呈彌漫陽性，EnVision兩步法圖6肺部瘤細胞中TTF-1呈彌漫陽性，EnVision兩步法

討論近年隨著診斷技術和治療水平的提高，重復癌的檢出率有明顯提高[1]。重復癌的定義：腫瘤性質必須經組織病理學證實為惡性，發病部位可以明顯區分或者相互獨立，且需排除轉移癌的可能[2]。肺癌和結腸癌均是我國乃至全球常見的腫瘤類型[3]。文獻報道如肺癌和結腸癌發生于同一患者，往往是結腸癌繼發轉移至肺部。迄今為止，有關原發結腸癌和原發肺癌重復癌的報道僅有3例[4-6]，可能與結腸癌、肺癌發病原因不同有關。肺癌發病多與吸煙、大氣污染、職業因素和肺部慢性疾病等危險因素相關，而結腸癌發病則與高脂飲食、結腸慢性炎癥和結腸息肉等危險因素相關。

當肺部發生惡性腫瘤時，首要任務是分清肺部原發腫瘤還是其他部位的腫瘤轉移到肺部。TTF-1和CDX2是兩個最有價值的免疫組化標記，用于甄別肺部原發性腺癌和結腸癌肺轉移[7]。研究提示：TTF-1在73%的原發性肺腺癌中呈陽性，且CK7和CK20分別是肺腺癌和胃腸道來源腺癌的敏感標志物[8]。由于本例患者5年前有罹患結腸癌病史，所以，需診斷肺部腫瘤是原發性還是結腸癌復發轉移至肺部。支氣管鏡活檢示肺部腫塊為分化差的腺癌。復習既往結腸癌手術標本病理切片，提示肺部腫瘤的形態學表現和結腸癌不盡相同。免疫組化標記肺部腫瘤CK7、Napsin A和TTF-1均陽性，CK20和CDX2均陰性。結合顯微鏡下組織形態學、免疫組化染色和內鏡下表現，提示肺部腫瘤為原發性腺癌而非結腸癌轉移。

定期復查血清學癌胚抗原CEA和CA19-9是結腸癌術后隨訪的重要部分。CEA是最主要的腫瘤標志物之一，在肺癌、胃癌和乳腺癌中均會升高。癌胚抗原CA19-9定位于腺癌和膽管上皮，CA19-9升高提示胃腸道腫瘤，尤其是腺癌存在的可能。本例患者中，血清學檢查示CEA和CA19-9均超出其正常范圍，高度提示結腸癌復發或其他腫瘤可能；但是該患者結腸鏡復查示腸道、吻合口均光滑無病變，排除結腸癌復發的可能。結合鏡下表現、組織學改變和免疫組化染色結果進一步確診該患者為肺部原發性腺癌。

結腸癌轉移性肺癌在臨床多見，但結腸癌合并肺部原發性肺部腺癌卻較為罕見。根據臨床表現、典型的組織學形態及免疫組化標記，可獲得正確的病理診斷。肺癌發現時往往已為中晚期，患者失去手術機會，新型的靶向藥物治療有望為肺癌患者提供新的希望。

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1001-7399(2017)10-1177-02

時間：2017-10-23 13:30 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.035.html

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接受日期：2017-07-05

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周勝理，女，博士，主治醫師。Tel:(0371)65897513，

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