陰囊高分化脂肪肉瘤伴去分化1例

王敏健，黃幼生

陰囊高分化脂肪肉瘤伴去分化1例

王敏健，黃幼生

脂肪肉瘤；陰囊；去分化；病例報道

患者男性，68歲，無明顯誘因陰囊漸進性腫大1年入院。體檢：雙側陰囊內可觸及多個腫物，質地中等，最大者大小6 cm×5 cm×4 cm，可推動，活動度可，透光試驗陰性。右側腹股溝區站立時見一隆起腫塊，大小7 cm×6 cm，呈橢圓形，可回納，與陰囊腫塊無明顯相連。余查體未見明顯異常。陰囊彩超示雙側陰囊內均可見一高回聲團，左、右側大小分別為51 mm×38 mm、74 mm×39 mm，形態規則，邊界清，內部回聲不均勻，考慮為脂肪源性腫瘤；右側腹股溝管下段至陰囊內可見多個低回聲團，大者大小31 mm×23 mm，小者大小10 mm×8.1 mm，形態規則，邊界清。盆腔MRI示雙側陰囊增大，陰囊內可見多結節腫塊影，大小81 mm×71 mm×61 mm，平掃呈混雜T1、T2信號，內可見片狀脂肪信號，增強掃描病灶呈欠均勻強化，睪丸未見異常，考慮畸胎瘤(圖1)。手術執行右側腹股溝直疝無張力修補術+陰囊腫物切除術。陰囊內可見多個灰白色腫物，質地硬，包膜完整，最大大小7 mm×6 mm×5 mm，部分腫物與精索粘連，腫物全部切除送病理檢查。右側腹股溝疝囊位于右精索前方，下方達右側陰囊上端，疝囊頸位于右腹腔壁下動脈外側，疝囊呈灰白色，大小5.5 mm×2.5 mm×2.5 mm，疝內容物為網膜及腸管組織，與陰囊腫物無黏連，可順利回納腹腔。臨床診斷：(1)雙側陰囊畸胎瘤；(2)右側腹股溝斜疝。

病理檢查眼觀：(陰囊腫物)送檢灰黃色及灰白色類圓形腫物5個，大小共16 cm×11 cm×5.5 cm，最大者直徑約8 cm，最小者直徑約1.5 cm，腫物均帶部分包膜。大部分結節切面灰黃色，實性質軟，局部黏液樣；其中1個大小3.5 cm×3 cm×2 cm的分葉狀結節，切面一側呈灰黃色，質軟，另一側切面呈灰白色，編織狀，質硬，兩側分界清楚(圖2)。鏡檢：灰黃色結節由大小不等、核偏位的脂肪樣細胞構成，部分細胞核增大，可見核居中的多泡脂肪母細胞；局部組織呈黏液樣變，可見雞爪樣血管。灰白色結節由異型增生的梭形細胞構成，胞質嗜酸性，可見核周空暈，散在明顯異型的多核細胞及病理性核分裂(圖3、4)。免疫表型：脂肪樣區S-100(+)，CKpan(-)，Ki-67增殖指數約5%；肉瘤樣區梭形細胞SMA(-)，desmin(+)(圖5)，CD34(部分+)，Ki-67增殖指數約5%。MDM2基因FISH探針檢測：梭形及脂肪樣區均見紅色探針信號呈簇狀分布，提示MDM2基因擴增(圖6)。

①②③④⑤⑥

圖1陰囊腫物CT平掃影像：雙側陰囊增大，陰囊內可見多結節腫塊影圖2腫物部分大體標本切面圖：切面灰黃色，實性質軟，局部黏液樣圖3高分化與去分化過渡區圖4脂肪肉瘤去分化區圖5去分化區域表達desmin，SP法圖6紅色信號顯示MDM2基因簇狀擴增，綠色信號為內參(位于染色體12q13-15)，FISH檢測

病理診斷：(陰囊)非典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤(ALT/WDL)伴去分化(平滑肌肉瘤分化，低級別)。

討論非典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤(atypical lipomatous tumour/well-differentiated liposarcoma, ALT/WDL)是中老年人最常見的脂肪肉瘤。51～70歲是發病高峰年齡。75%病例發生于四肢深部肌肉，20%發生于后腹膜，腹股溝、精索和其他位置發生率僅占5%[1]。

根據組織結構的不同，傳統上將ALT/WDL分為4個亞型：脂肪瘤樣脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤、炎癥性脂肪肉瘤和梭形細胞脂肪肉瘤。脂肪瘤樣型ALT/WDL大部分由分化成熟的脂肪樣細胞構成，伴有深染梭形細胞和印戒樣或泡沫樣脂母細胞[1-2]。細胞與分子遺傳學特征上，ALT/WDL出現巨大棒狀染色體和由多條染色體形成的超數目環形染色體，含有擴增的12q13-15片段，常導致該區域的MDM2、CDK4、SAS和HMGIC基因擴增，影響細胞周期調控進程，促進G1期向S期過渡[1-8]，從而導致腫瘤細胞無限制增生。

Alexio等[3]研究顯示，免疫標記MDM2和CDK4在ALT/WDL中的敏感性和特異性分別為100%、58.8%及68.4%、88.2%。對于ALT/WDL診斷疑難的病例，MDM2和(或)CDK4的FISH檢測具有重要的協助診斷作用[3-6]。Clay等[5]認為在如下情況可建議FISH檢測：(1)原先診斷“脂肪瘤”而復發病例；(2)患者年齡超過50歲，病變位于深部且瘤體直徑大于10 cm的間葉性腫物；(3)不能確定的非典型脂肪腫瘤病例；(4)在腹部、后腹膜、骨盆位置的腫瘤。本例腫物大體切面呈灰黃色及灰白色，鏡下可見脂肪樣細胞增生為主，可見脂母細胞，局部梭形細胞肉瘤樣變；脂肪樣區S-100免疫組化染色陽性，梭形細胞區陰性；進一步行FISH檢測發現2個區域均有MDM2基因擴增。有些原發于腹膜后的巨大脂肪肉瘤可能會疝入陰囊，有必要排除腹膜后脂肪肉瘤轉移可能[9-10]。本例據術前、術后影像學檢查資料及術中所見情況，本例診斷為ALT/WDL伴局部去分化(平滑肌肉瘤)。大多數含有去分化成分的病例表現為高級別纖維肉瘤或多行性未分化肉瘤的組織形態，然而有些去分化成分可以表現為纖維瘤病樣、腦膜瘤上皮樣漩渦結構和血管外皮瘤樣，向平滑肌、橫紋肌、骨或軟骨等異源性分化較少[1,2,4,9-10]。

本例需與以下疾病相鑒別：(1)梭形細胞脂肪瘤：腫瘤大體上呈圓形或餅形，鏡下梭形細胞較溫和，核分裂不活躍，細胞核短而鈍，周圍可見厚的“繩索樣”膠原纖維或黏液樣間質，但腫瘤組織無從非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤逐漸或突然過渡到非脂肪性的肉瘤區域，亦無MDM2基因擴增。(2)血管平滑肌脂肪瘤：腫瘤呈結節狀、分葉狀，無薄膜，鏡下見由3種比例不等的成分組織：成熟脂肪組織；厚壁、扭曲的血管；不規則或交錯的平滑肌束，免疫組化表達HMB-45和Melan-A，但無MDM2基因擴增。(3)多形性惡性纖維組織細胞瘤/未分化高級別多形性肉瘤：經過充分取材和謹慎使用各種輔助檢查手段之后，作出的排除性診斷，大體取材和鏡下觀察可能容易忽略掉高分化脂肪肉瘤成分，而僅關注高度惡性成分，造成誤診。

目前，陰囊脂肪肉瘤伴有去分化的病例有50例[4,9-12]，腫瘤大小、切緣狀態及級別類型與復發無明顯相關性。脂肪肉瘤區域MDM2基因擴增，亦為這一類型腫瘤基因靶向治療提供新思路。本例行單純陰囊腫物切除術，術后未行放、化療，隨訪13個月，未復發。

[1] Weiss S W, Goldblum J R. Enzinger and Weiss軟組織腫瘤[M]. 5版. 北京: 北京大學醫學出版社, 2011:477-498.

[2] Fletcher C D M, Unni K K, Merter F. World organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone[M]. Lyon: IARC Press, 2002:32-46, 132-139.

[3] Alexio P B, Hartmann A A, Menezes I C,etal. Can MDM2 and CDK4 make the diagnosis of well differentiated/dedifferentiated liposarcoma? An immunohistochemical study on 129 soft tissue tumours[J]. J Clin Pathol, 2009,62(12):1127-1135.

[4] Kryvenko O N, Rosenberg A E, Jorda M, Epstein I. Dedifferentiated liposarcoma of the spermatic cord:a series of 42 cases[J]. Am J Surg Pathol, 2015,39(9):1219-1225.

[5] Clay M R, Martinez A P, Weiss S W, Edgar M A. MDM2 amplification in problematic lipomatous tumors: analysis of FISH testing criteria[J]. Am J Surg Pathol, 2015,39(10):1433-1439.

[6] Sasaki T, Ogose A, Kawashima H,etal. Real-time polymerase chain reaction analysis of MDM2 and CDK4expression using total RNA from core-needle biopsies is useful for diagnosing adipocytic tumors[J]. BMC Caner, 2014,14:468-471.

[7] 朱 蕓, 周曉軍. CDK4和MDM2在脂肪肉瘤診斷中的價值[J]. 診斷病理學雜志, 2012,19(1):65-67.

[8] 張兆祥, 韓 林. 去分化脂肪肉瘤的理學研究進展[J]. 診斷病理學雜志, 2010,26(1):97-100.

[9] 穆殿斌, 原銀萍, 莫海英, 等. 去分化脂肪肉瘤28例臨床病理分析[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2011,27(5):506-509.

[10] 毛衛波, 朱憶凌, 黃 淵, 呂益新. 縱隔伴有局部骨樣化生和平滑肌分化的高分化脂肪肉瘤1例[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2007,23(2):246-247.

[11] 黃思念, 姚俊霞, 侯英勇, 等. 陰囊高分化脂肪肉瘤誤診為黏液性脂肪肉瘤1例[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2015,31(3):356-357.

[12] Abid A F. Liposarcoma of spermatic cord[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2011,22(6):1205-1207.

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1001-7399(2017)10-1173-02

時間：2017-10-23 13:30 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.033.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.033

接受日期：2017-06-20

海南醫學院第一附屬醫院病理科，海口 570102

王敏健，男，醫師。E-mail: 414668037@qq.com

黃幼生，男，碩士，副主任醫師，通訊作者。E-mail: hys768811@163.com