含梭形細(xì)胞的鼻咽部低級別乳頭狀腺癌1例

陳 艷，劉益飛，張振新

含梭形細(xì)胞的鼻咽部低級別乳頭狀腺癌1例

陳 艷1，劉益飛2，張振新1

鼻咽部腫瘤；乳頭狀腺癌；免疫表型；病例報(bào)道

患者女性，46歲，因咽部異物感2年余，似有異物堵塞，伴咳嗽咳痰，痰中帶血絲就診于南通大學(xué)附屬醫(yī)院。經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查：鼻中隔后端見一大小0.8 cm×0.5 cm×0.5 cm類圓形息肉樣新生物，帶蒂，色灰紅，表面光滑，質(zhì)軟。體檢：淺表淋巴結(jié)無腫大，甲狀腺正常。X線胸片示雙肺無異常；甲狀腺+頸部淋巴結(jié)B超無異常。臨床診斷：咽部腫物。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻咽部腫瘤切除術(shù)，切除物送病理檢查。

病理檢查眼觀：灰紅色，質(zhì)軟，組織大小0.8 cm×0.5 cm×0.5 cm，碎組織大小1 cm×1 cm×0.5 cm。鏡檢：腫瘤由呈囊樣或管狀的腺體(圖1)和樹狀分支的乳頭狀小葉(圖2)構(gòu)成，乳頭和腺腔表面見單層柱狀或假復(fù)層柱狀上皮細(xì)胞，乳頭中央見纖維血管軸心，部分軸心玻璃樣變或黏液樣變，可見梭形細(xì)胞，呈束狀排列，與乳頭狀結(jié)構(gòu)相互交錯(cuò)(圖3)。瘤細(xì)胞核圓形、卵圓形，形態(tài)較一致，溫和，可見核重疊，部分核呈空泡狀，可見小核仁，胞質(zhì)少，呈嗜酸性，可見鼻咽部黏膜被覆柱狀上皮和腫瘤細(xì)胞移行(圖4)，未見砂礫體，無明顯異型性及核分裂象，未見壞死。腫瘤無包膜，未見周圍淋巴管、血管及神經(jīng)浸潤。免疫表型：腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK(AE1/AE3)、CK7(圖5)、TTF-1(圖6)，Ki-67增殖指數(shù)約5%，不表達(dá)S-100、PE10、CK5/6、CK20、p63、α-SMA及TG。

病理診斷：(鼻咽部)乳頭狀腺癌。術(shù)后隨訪24個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

討論根據(jù)對鼻咽部腺癌的定義，將其分為兩型：(1)普通型或發(fā)生于被覆上皮型；(2)涎腺型或發(fā)生于黏膜下固有小涎腺型，兩者具有不同的形態(tài)學(xué)特征及臨床表現(xiàn)。又根據(jù)組織結(jié)構(gòu)特征和癌細(xì)胞的間變程度，普通型腺癌可分為低度惡性和高度惡性兩類，涎腺型腺癌分為腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌等[1]。很多鼻咽部低級別乳頭狀腺癌(low grade nasopharyngeal papillary adenocarcinoma, LGNPPA)病例中被發(fā)現(xiàn)有腫瘤細(xì)胞和正常上皮移行[2]，因此推斷出LGNPPA來源于被覆上皮，屬于鼻咽部原發(fā)性腺癌中的普通型。

LGNPPA呈低度惡性，極為少見，發(fā)病率僅占鼻咽部惡性腫瘤的0.38%～0.48%[3]。Wenig等[4]于1988年報(bào)道9例以后，相繼有個(gè)案報(bào)道。2005年，Carrizo等[5]報(bào)道了2例兒童LGNPPA，免疫組化染色以TTF-1強(qiáng)陽性，CK7、CK19陽性為特征，因其具有與甲狀腺乳頭狀腺癌極為相似的組織和形態(tài)學(xué)特征，將其命名為鼻咽部低級別甲狀腺乳頭狀腺癌。文獻(xiàn)已報(bào)道的患者中，發(fā)病年齡在9～68歲(中位年齡36歲)，主要發(fā)生于中青年人，無明顯性別差異。多表現(xiàn)為單個(gè)發(fā)生于鼻咽頂部、側(cè)壁，鼻中隔后端的帶蒂，息肉狀、類圓形或乳頭狀腫物；呈外生性生長，偶可表現(xiàn)為黏膜下腫物[6-7]。

鑒別診斷：LGNPPA具有豐富的乳頭狀結(jié)構(gòu)，部分含梭形細(xì)胞成分。但具有特征的免疫染色特征[8]。因此，應(yīng)進(jìn)行如下鑒別診斷。(1)轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀腺癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)：兩者具有相似的形態(tài)學(xué)特征，均具有圍繞纖維血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)，TTF-1陽性并無特異性。而鼻咽部轉(zhuǎn)移性PTC行甲狀腺檢查應(yīng)有原發(fā)病灶，且免疫組化染色TG陽性，文獻(xiàn)報(bào)道有60%～70%PTC伴有BRAF基因突變[9]；LGNPPA甲狀腺檢查往往無異常，TG染色陰性，目前未發(fā)現(xiàn)有BRAF基因突變。因此，可行鑒別。(2)鼻咽部多形性低度惡性腺癌：多形性低度惡性腺癌(polymorphous low-grade adenocarcinoma, PLGA)多發(fā)生于口腔內(nèi)的小涎腺，尤其是味蕾，但也有報(bào)道發(fā)生在鼻腔、鼻竇、鼻咽部及鼻中隔[10]；細(xì)胞學(xué)均一，組織學(xué)溫和，細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)多樣，呈多形性生長，可表現(xiàn)為管樣、腺體樣囊樣、乳頭狀或單細(xì)胞呈條索狀排列；具有侵襲性表型，可侵犯周圍神經(jīng)[11]。因發(fā)生于鼻咽部的PLGA也可富含乳頭狀結(jié)構(gòu)及腺體，且免疫組化標(biāo)記vimentin及CKpan均陽性，應(yīng)與LGNPPA加以鑒別。LGNPPA通常表達(dá)TTF-1，不表達(dá)S-100，而PLGA往往不表達(dá)TTF-1，S-100呈陽性染色，兩者可鑒別。(3)具有乳頭結(jié)構(gòu)的雙相滑膜肉瘤(biphasic synovial sarcoma, SS)：SS多發(fā)生于大關(guān)節(jié)周圍，也可發(fā)生于頭頸部，因其組織學(xué)特征及免疫染色與含梭形細(xì)胞成分的LGNPPA具有相似之處，應(yīng)予鑒別。SS細(xì)胞密集，以梭形細(xì)胞為主，有時(shí)可見乳頭狀結(jié)構(gòu)形成，低分化者細(xì)胞呈圓形，但可見明顯的有絲分裂象。免疫組化標(biāo)記TTF-1陰性。因此，可根據(jù)原發(fā)部位，TTF-1染色是否陽性，是否有明顯核分裂象等可資鑒別[12]。(4)鼻咽部腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma, ACC)：發(fā)生于鼻腔、鼻竇、鼻咽部及鼻中隔的ACC均有報(bào)道。癌細(xì)胞呈繩索狀排列，互相吻合，圍成許多大小不等之圓形或卵圓形腔隙，呈篩孔狀，中間有黏液。免疫組化標(biāo)記EMA、S-100、p63和CK陽性，TTF-1陰性。可有復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[13]。根據(jù)不同的組織學(xué)及免疫組化染色特征可鑒別ACC及LGNPPA。(5)發(fā)生于鼻咽部其他類型的腺癌：包括鼻咽部原發(fā)性腺癌及鼻咽部轉(zhuǎn)移性腺癌。原發(fā)于鼻咽部腺癌還包括鼻咽腸型腺癌、黏液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌及上皮-肌上皮癌[1]；但他們均與LGNPPA具有不同的組織形態(tài)學(xué)特征，可資鑒別。而鼻咽部轉(zhuǎn)移性腺癌實(shí)屬罕見，但也應(yīng)注意加以鑒別，包括曾經(jīng)報(bào)道過的肺癌及乳腺癌鼻咽部轉(zhuǎn)移[14]，轉(zhuǎn)移性癌通常有原發(fā)病灶，容易區(qū)別。

①②③④⑤⑥

圖1囊樣或管狀的腺體圖2腫瘤呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭表面被覆單層或假覆層柱狀上皮細(xì)胞圖3部分腫瘤細(xì)胞梭形，呈束狀排列，與乳頭狀結(jié)構(gòu)相互穿插圖4可見腫瘤細(xì)胞與正常被覆柱狀上皮移行圖5腫瘤細(xì)胞CK7胞質(zhì)陽性，EnVision兩步法圖6腫瘤細(xì)胞TTF-1胞核陽性，EnVision兩步法

LGNPPA生長緩慢，具有惰性生物學(xué)行為，暫未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移傾向。瘤體完整切除后，患者預(yù)后良好。手術(shù)入路可根據(jù)瘤體大小及部位選擇，體積較小者可直接鼻內(nèi)鏡下完整切除，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。較大者或發(fā)生部位不易顯露者，可考慮行開放性手術(shù)以確保腫瘤完整切除達(dá)到外科安全邊緣。有病例術(shù)后輔以局部放療，但其是否能真正提高療效并無確切說法[7]。隨訪病例4個(gè)月～15年不等，均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。此外，明確LGNPPA診斷極其重要，以免誤診，造成患者不必要的創(chuàng)傷。

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接受日期：2017-09-06

1南通大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南通 226000

2南通大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，南通 226000

陳 艷，女，碩士，醫(yī)師。E-mail：m15616324746@163.com

張振新，男，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: zhangzhenxinent@ntu.edu.cn