小劑量納美芬對老年腹腔鏡結直腸癌根治病人術后蘇醒的影響

小劑量納美芬對老年腹腔鏡結直腸癌根治病人術后蘇醒的影響

劉曉榮占大興吳云

納美芬; 麻醉蘇醒; 老年人; 結直腸癌根治術

結直腸癌是老年病人常見的消化系統惡性腫瘤,外科手術仍是最有效的治療方法。與傳統開腹手術比,腹腔鏡結直腸癌根治術具有手術創傷小、術后疼痛輕、病人恢復快,腸道梗阻發生率低等優點,但由于手術操作及管理相對復雜、氣腹及麻醉藥物殘留等對人體的影響,老年病人存在不同程度的蘇醒延遲及術后躁動等不良影響,本研究旨在觀察新型阿片類拮抗藥納美芬在老年病人腹腔鏡結直腸癌根治術術后蘇醒期的應用效果,為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院倫理委員會批準,病人簽署麻醉知情同意書。擇期全麻下擬行腹腔鏡輔助下結直腸癌根治術病人60例,男39例,女21例,年齡65～78歲,平均(69.8±4.9)歲,身高149～178 cm,體質量44～78 kg,美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級,所有病人無急慢性疼痛病史,術前視覺模擬評分(VAS)均為0,隨機分為2組,每組30例,A組為對照組,B組為納美芬組。排除標準:長期飲酒,長期服用抗憂郁、抗焦慮等精神類藥物、對阿片類藥物成癮者及有精神疾病病人,嚴重心血管疾病及呼吸系統疾病不能耐受手術者,嚴重肝腎功能異常者。2組病人年齡、體質量、性別、身高、手術時間等一般情況差異無統計學意義,具有可比性,見表1。

表1 2組病人一般情況

1.2 麻醉及用藥方法 入室前2組病人均不給予術前用藥。病人入室后開放靜脈,并在局麻下行橈動脈穿刺并置管監測有創動脈壓(ABP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),連接A-2000BIS監測儀監測腦電雙頻指數(BIS)值。以咪達唑倫0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、順式阿曲庫胺0.15 mg/kg行麻醉誘導,氣管插管后行機械通氣。術中調節呼吸參數維持PETCO235～45 mmHg,手術期間監測并調節病人的動脈血氣及血糖至正常值。術中持續泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min),順式阿曲庫胺 0.06～0.12 mg/(kg·h)維持麻醉。術中調節麻醉藥物及血管活性藥物維持ABP、心率(HR)波動不超過基礎值的20%,BIS值維持在45～60。手術結束前30 min停止輸注順式阿曲庫銨,手術結束前5 min靜脈給予0.1 μg/kg舒芬太尼行術后鎮痛。手術結束時停用所有麻醉藥,B組病人經靜脈給予納美芬(批號:150101,成都天臺山制藥有限公司)0.15 μg/kg,A組經靜脈給予等容量生理鹽水。

1.3 觀察指標 觀察手術結束至病人呼吸恢復時間(呼吸恢復標準:呼吸頻率≥10次/min,潮氣量≥6 ml/min),拔出氣管導管時間(拔管指征為:呼之睜眼,有咳嗽和吞咽反射,自主呼吸通氣量足夠,不吸氧SPO2>90%)。病人拔出氣管導管后仍常規面罩吸氧,氧流量為2 L/min。記錄2組病人手術結束時(T1)、給予拮抗藥后2 min(T2)、拔管時(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)及拔管后20 min(T6)時的平均動脈壓(MAP)、HR、SPO2的變化。檢測并比較2組病人手術T1及T6動脈血pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及血糖的變化。觀察并記錄T3、T4、T5、T6時的Ramsay評分。Ramsay評分1分為病人焦慮,躁動;2分為病人配合,有定向力,安靜;3分為病人對指令有反應;4分為嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷;5分為嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍;6 分為嗜睡,無任何反應。并記錄VAS評分(0分為無痛,10分為無法忍受的劇痛)。觀察2組病人術后有無躁動,惡心、嘔吐及呼吸抑制等并發癥。

2 結果

2.1 2組術后呼吸情況及并發癥比較 B組病人呼吸恢復時間及拔出氣管導管時間顯著低于A組(P<0.05)。B組術后惡心、嘔吐及呼吸抑制發生例數顯著少于A組(P<0.05), 2組病人術后均無躁動發生,見表2。

表2 2組術后呼吸情況及并發癥比較(n=30)

注:與A組比較,*P<0.05

2.2 2組病人術后動脈血氣及血糖的變化 B組病人拔管后20 min PaO2顯著高于A組(P<0.05),而PaCO2顯著低于A組(P<0.05),2組病人術后血糖水平差異無統計學意義,見表3。

表3 2組病人術后動脈血氣及血糖的變化(,n=30)

注:與A組比較,*P<0.05

2.3 2組各時點MAP、HR、SPO2的變化 2組病人T1、T2、T3、T4、T5及T6時的MAP、HR、SPO2比較差異均無統計學意義,見表4。

2.4 2組各時點Ramsay評分及VAS變化 2組病人T3、T4、T5、T6時的Ramsay評分及VAS評分比較差異均無統計學意義,見表5。

表4 2組各時點MAP、HR、SPO2的變化

表5 2組各時點Ramsay評分及VAS評分變化分,n=30)

3 討論

老年病人重要器官功能明顯下降,對麻醉藥物敏感性增高和代謝降低,在二氧化碳氣腹和麻醉藥物殘留等的綜合作用下,常出現術畢呼吸恢復不滿意或蘇醒延遲,縮短術后復蘇時間及提高麻醉質量對老年病人圍術期麻醉安全非常重要。傳統阿片類拮抗藥納洛酮具有良好的催醒效果,但有效的催醒劑量常由于阿片類藥物作用突然消失,引起病人劇烈疼痛從而出現躁動、心率加快和血壓增高,甚至出現心肌缺血和心律不齊,增加病人心腦血管疾病等并發癥的發生[1]。

納美芬是納曲酮的水溶性衍生物,是一種具有高度特異性和選擇性的新型阿片藥物拮抗劑,目前臨床可用于抗休克、嗎啡類藥物急性中毒及麻醉催醒等[2]。納美芬具有起效快,作用時間長,生物利用度高,不良反應少等優點[3]。研究表明,納美芬能顯著拮抗阿片類藥物引起的術后呼吸抑制的作用[4],全麻后應用納美芬催醒,能明顯促進病人術后呼吸恢復,縮短術后蘇醒時間,且蘇醒質量良好[5-6]。文獻報道,麻醉停藥前過早給予納美芬可能引起病人躁動,而麻醉停藥后過晚給予納美芬則可使病人呼吸恢復延遲[7],因此本研究選擇在手術結束后即麻醉停藥時給予。本研究顯示,納美芬組的呼吸恢復時間和拔出氣管導管時間均少于對照組,術后PaO2以及PaCO2均優于對照組,說明納美芬能有效地促進病人呼吸恢復,改善病人的通氣功能,麻醉催醒效果確切。Class等[8]研究指出,納美芬靜脈劑量在0.1～1 μg/kg時能有效地逆轉阿片類藥物引起的呼吸抑制等不良反應,且其作用可持續8 h以上而不影響其鎮痛效果。瞿明等[9]研究認為,納美芬0.25 μg/kg組與0.5 μg/kg組在術后呼吸恢復率、睜眼時間、拔管時間及定向恢復時間均無顯著差異,表明納美芬劑量加大并未增強其催醒效果。本研究根據老年人的藥代動力學特點,選擇0.15 μg/kg的小劑量納美芬，結果表明2組術畢各時點血流動力學變化、Ramsay評分、VAS評分及術后血糖均無顯著差異,顯示小納美芬在有效逆轉阿片性鎮痛藥呼吸抑制等不良反應的同時,不會出現傳統催醒藥物如納洛酮、催醒寧和氨茶堿在催醒時引起的心動過速、高血壓、躁動等應激反應,說明治療劑量的納美芬用于全麻催醒是安全有效的,且不良反應少,血流動力學平穩。納美芬作為新一代阿片受體拮抗劑,對μ受體具有很強的親和力,而小劑量納美芬主要競爭性阻斷μ2受體介導的呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應,而不阻斷μ1受體介導的鎮痛作用[10]。本研究也顯示,納美芬組術后呼吸抑制及惡心嘔吐的發生率低于對照組。

總之,小劑量納美芬用于老年病人腹腔鏡結直腸癌根治術,能獲得滿意的催醒效果,促進呼吸恢復,縮短術后拔管時間,提高病人蘇醒質量,不良反應少,安全性高,值得臨床推廣。

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Effectsofasmalldoseofnalmefeneonrecoveryinelderlypatientsundergoingradicallaparoscopicresectionofcolorectalcancer

LIUXiao-rong,ZHANDa-xing,WUYun.
DepartmentofAnesthesiology,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

ObjectiveTo evaluate the effects of a small dosage of nalmefene on recovery in elderly patients with colorectal cancer undergoing radical laparoscopic resection.MethodsSixty ASA Ⅱ-Ⅲ elderly patients aged 65-78 years old scheduled for elective radical laparoscopic resection of colorectal cancer were randomly divided into two groups, with 30 cases in each group. The patients were given intravenous injection of saline or 0.15 μg/kg of nalmefene respectively in control group or nalmefene group after operation. Respiration recovery time and extubation time were recorded. The levels of arterial blood pH, arterial partial pressure of oxygen(PaO2), arterial carbon dioxide partial pressure (PaCO2)and blood glucose were compared between the two groups at the end of surgery and 20 min after extubation.ResultsRespiration recovery time and extubation time in nalmefene group were significantly lower than those in control group(P<0.05). PaO2and PaCO2of nalmefene group after extubation were 89.3±2.4 mmHg and 40.3±1.8 mmHg respectively, compared with 83.0±2.3 mmHg and 44.7±1.9 mmHg in control group(P<0.05).The incidence rate of postoperative respiratory depression, nausea and vomiting were statistically different between the two groups(P<0.05). There was no significant difference in the hemodynamic changes, Ramsay scores,VAS scores, the incidence of postoperative agitation and blood glucose between the two groups after operation.ConclusionsA small dosage of nalmefene can shorten the time of extubation, promote respiration recovery,reduce the recovery time of anesthesia and has hemodynamic stability, with less adverse reaction in elderly patients undergoing radical laparoscopic resection of colorectal cancer.

nalmefene; anesthesia recovery; elderly; radical resection of colorectal cancer

430071 湖北省武漢市，武漢大學中南醫院麻醉科

吳云，Email：2233051659@qq.com

目的觀察小劑量納美芬在行全麻腹腔鏡結直腸癌根治術的老年病人術后蘇醒期的應用效果。方法將全麻下擬行腹腔鏡結直腸癌根治術的老年病人60例隨機分為對照組及納美芬組,術畢2組病人分別經靜脈給予生理鹽水及納美芬0.15 μg/kg。觀察并記錄2組病人術畢呼吸恢復時間、拔出氣管導管時間、術后血流動力學變化、拔管后Ramsay評分、視覺模擬(VAS)評分及術后并發癥的發生率。比較2組病人手術結束時及拔管后20 min動脈血pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及血糖的變化。結果納美芬組呼吸恢復時間及拔管時間顯著低于對照組(P<0.05);納美芬組拔管后20 min PaO2及PaCO2分別為(89.3±2.4) mmHg、(40.3±1.8) mmHg,對照組病人拔管后20 min PaO2及PaCO2分別為(83.0±2.3) mmHg、(44.7±1.9 mm) Hg，差異均有統計學意義(P<0.05);納美芬組術后呼吸抑制及惡心嘔吐的發生例數顯著少于對照(P<0.05)。術畢2組血糖及各時點血流動力學變化、Ramsay評分、VAS評分及術后躁動的發生差異均無統計學意義。結論小劑量納美芬用于老年病人腹腔鏡結直腸癌根治術后,能縮短病人術后拔管時間,促進病人呼吸的恢復,減少麻醉復蘇時間,且血流動力學平穩,不良反應少,安全性高。

R 614

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.011

2016-12-25)