宮腔鏡宮腔粘連分離術后放置宮內節育器聯合雌—孕激素序貫療法輔助治療

吳麗珠

[摘要] 目的 探討宮腔鏡宮腔粘連分離術后放置宮內節育器聯合雌-孕激素序貫療法輔助治療。 方法 選取我院2014年1月～2016年4月收治的宮腔粘連患者96例作為研究對象，按數字表法將其隨機分觀察組（n=48）和對照組（n=48）。所有患者均擇期行宮腔鏡下宮腔粘連切除術，對照組在術后放置宮內節育器，觀察組在放置宮內節育器的基礎上，聯合使用雌孕激素序貫人工周期療法進行治療。所有患者均于治療后3個月宮腔鏡復查檢查兩組患者的宮腔黏連治療效果，治療前后采用美國生育協會對兩組組患者宮腔粘連情況進行評分，術后隨訪1年比較兩組患者術后宮腔再粘連發生率及妊娠率。 結果 觀察組宮腔黏連治療有效率為95.83%（46/48）明顯高于對照組79.17%（38/48），差異有統計學意義（P<0.05）；AFS對IUA的評分標準，包括IUA范圍、粘連類型及月經情況評分。而觀察組治察組術后1年宮腔再粘連發生率為6.25%（3/48）較對照組20.83%（10/48）明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組妊娠率為22.91%（11/48）略高于對照組18.75%（9/48），但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 宮腔鏡宮腔粘連分離術后放置宮內節育器聯合雌-孕激素序貫療法輔助治療可明顯改善患者宮腔及月經情況，預防再次粘連，提高妊娠率，值得臨床上推廣。

[關鍵詞] 宮腔粘連分離術；宮內節育器；雌-孕激素；序貫療法

[中圖分類號] R714.256 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）20-92-04

Adjuvant treatment of intrauterine device combined with estrogen and progesterone sequential therapy after hysteroscopic separation of intrauterine adhesions

WU Lizhu

Obstetrics and Gynecology Department，Huizhou First Maternal and Child Health Care Hospital，Huizhou 516000，China

[Abstract] Objective To investigate adjuvant treatment of intrauterine device combined with estrogen and progesterone sequential therapy after hysteroscopic separation of intrauterine adhesions. Methods 96 patients with intrauterine adhesions who were treated in our hospital from January 2014 to April 2016 were selected as the subjects.The patients were randomly divided into the observation group （n=48） and the control group （n=48）.All patients underwent hysteroscopic intrauterine adhesions resection.The intrauterine device was placed in the control group，and the observation group was treated with estrogen and progesterone sequential artificial cycle therapy on the basis of placing intrauterine device.The effect of intrauterine adhesion in the two groups were reexamined 3 months after treatment.Before and after the treatment，the United States Fertility Association was used to score the intrauterine adhesions in the two groups.After 1 years of follow-up，the incidence of intrauterine adhesions and pregnancy rate were compared between the two groups. Results The effective rate of intrauterine adhesion in the observation group was 95.83% （46/48），which was significantly higher than 79.17% （38/48）in the control group（P<0.05）；AFSs scoring criteria for IUA included IUA range， stick type，and menstrual score.The incidence of uterine re adhesion was 6.25% （3/48） in the observation group after 1 years，which was lower than 20.83% （10/48）of the control group（P<0.05）；The pregnancy rate of the observation group was 22.91% （11/48）， slightly higher than 18.75% （9/48）of the control group，but the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Adjuvant treatment of intrauterine device combined with estrogen and progesterone sequential therapy after hysteroscopic separation of intrauterine adhesions can significantly improve patients with menstrual and uterine cavity，prevent re adhesion，improve the pregnancy rate，it is worthy of clinical promotion.endprint

[Key words] Intrauterine adhesions separation；Intrauterine device；Estrogen Progesterone；Sequential therapy

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是指由于各種子宮腔操作手術或合并感染引起的子宮腔或宮頸管發生粘連并發癥，患者往往表現為周期性腹痛、月經過少、閉經，甚至導致不孕等，對生育期婦女的生殖健康造成嚴重影響[1]。臨床上治療宮腔粘連主要采用宮腔鏡下輔助行粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA）微創治療，但宮腔鏡手術后宮腔再粘連是其主要并發癥，而目前預防術后宮腔再粘連還未形成統一的治療標準[2]。臨床上通常通過放置宮內節育器、給予患者雌孕激素等方法盡可能避免術后出現宮腔粘連[3]。葉可君等應用雌激素聯合術后置環預防宮腔粘連，發現聯合應用兩者預防術后宮腔粘連的效果明顯優于單用置環組，因此認為，采用綜合治療的方法可有效刺激子宮內膜生長，促進子宮內膜修復，從而預防再粘連[4]。因此本研究探討宮腔鏡宮腔粘連分離術后放置宮內節育器（intrauterine device，IUD）聯合雌-孕激素序貫療法輔助治療效果，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2016年4月收治的宮腔粘連患者96例作為研究對象，按數字表法將其隨機分觀察組48例和對照組48例。隨機分組已經倫理委員會批準通過；納入標準：按美國生育協會（American Fertility Society，AFS）關于對IUA的評分標準及程度判斷，選取診斷為中度或重度IUA，知情同意并簽署知情同意書，配合研究，接受隨訪者；排除標準：排除有嚴重感染性疾病、心肺疾病以及婦科腫瘤患者，排除手術禁忌證者或嚴重系統性疾病者。觀察組中度粘連28例，重度粘連20例，年齡28～53歲，平均（38.4±2.3）歲，對照組中度粘連30例，重度粘連18例，年齡26～55歲，平均（39.7±2.7）歲，兩組患者病情、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均擇期行宮腔鏡下宮腔粘連切除術，對照組在術后放置宮內節育器，觀察組在放置宮內節育器的基礎上，聯合使用雌孕激素序貫人工周期療法進行治療。手術操作：所有患者均采用全身麻醉，并在宮腔鏡的輔助指引下，采用針狀電極進行粘連分離，以粘連近端到宮底部的方向為分離方向，待分離完成后，將節育器放置宮腔內。而觀察組術后1d給予患者雌孕激素序貫人工周期療法。術后第1天給予1mg/d戊酸雌二醇片，共治療21天，第11天后加用8mg/d安宮黃體酮，治療10天，行三個人工周期后囑患者于下次月經干凈3～7d行宮腔鏡復查，將宮內節育器取出。

1.3 觀察指標

（1）所有患者均于治療后3個月宮腔鏡復查檢查兩組患者的宮腔黏連治療效果[5]，治愈：宮腔鏡下顯示宮腔形態正常，內膜表面光滑，輸卵管開口與雙側宮角清晰可見，月經恢復正常；有效：宮腔鏡下顯示宮腔形態較術前明顯增大，基本正常，月經量增加改善，但仍可見部分粘連；無效：宮腔鏡下顯示宮腔與分離手術前比無明顯變化，且月經未恢復[4]。（2）治療前后采用美國生育協會（AFS）對兩組患者宮腔黏連情況進行評分，IUA范圍評分[6]：若IUA范圍<1/3宮腔，記1分；若IUA范圍在1/3～2/3宮腔之間，記2分；若IUA范圍超過2/3宮腔，記4分。②粘連類型：粘連呈薄膜樣記1分；若呈致密與薄膜粘連之間記2分；呈致密型記4分。③月經情況：若月經情況恢復正常記0分；若月經微則記2分；若閉經記4分。AFB對IUA的分度：按照AFS對IUA的評分標準，輕度IUA總分為1～4分；中度IUA總分為5～8分，重度IUA總分為9～12分。（3）術后隨訪1年比較兩組患者術后宮腔再粘連發生率及妊娠率。

1.4 統計學處理

采用SPSS16.0分析本研究的所有數據，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗計數資料，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者宮腔粘連治療效果比較

觀察組宮腔黏連治愈31例，有效15例，無效2例，治療有效率為95.83%（46/48）明顯高于對照組的治療有效率79.17%（38/48），差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者IUA范圍、黏連類型及月經情況評分比較

兩組患者治療前IUA范圍、黏連類型及月經情況評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療后IUA范圍、粘連類型及月經情況評分各項評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后1年宮腔再粘連發生率及妊娠率比較

觀察組術后1年宮腔再粘連發生率為6.25%（3/48）較對照組20.83%（10/48）明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組妊娠率為22.91%（11/48）略高于對照組18.75%（9/48），但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

隨著越來越多女性接受人工終止妊娠術，我國IUA的發病率隨著宮腔手術的增加呈逐年增長的趨勢，有數據顯示，多次刮宮術或人工終止妊娠術可引起高達25%～30%的IUA發生率，是導致患者月經量減少，甚至繼發不孕的主要原因[7]。而TCRA雖然是目前治療IUA的有效手段，但是術后仍有高達62.5%的再粘連發生率，而術后妊娠成功率僅有22.52%～33.32%[8-9]。

IUA的術后復發率高，術后常用激素、放置IUD、球囊、羊膜、液體屏障、人工周期等方法預防再粘連。本研究宮腔鏡宮腔粘連分離術后采用放置宮內節育器聯合雌-孕激素序貫療法輔助治療。研究結果顯示觀察組宮腔粘連治療有效率為明顯高于對照組，觀察組治療后IUA范圍、粘連類型及月經情況評分各項評分均低于對照組，觀察組術后1年宮腔再粘連發生率較對照組明顯降低；觀察組妊娠率略高于對照組。國內已有研究證實，TCRA術后采用雌孕激素治療有利于修復子宮內膜，使月經周期恢復正常，并預防宮腔的再次粘連，而放置IUD是為了使粘連分離術后的新鮮創面隔離，進而早期避免創面愈合時發生再次粘連[10-11]。但因為IUD的面積有限，無法使子宮前后壁完全分隔，且宮角部始終是閉合狀態，此外，節育器含銅還可能引起患者無菌性炎癥反應，術后在將IUD取出的宮腔操作也可能使術后再粘連機會增加[12-13]。本研究采用雌-孕激素序貫療法使用的戊酸雌二醇是臨床常用的一種外源性雌激素，是天然雌激素17β-雌二醇的前體，副作用小，可刺激子宮內膜快速生長，速修復子宮的創面，從而迅速覆蓋粘連處的纖維化瘢痕，使裸露區上皮化加速，預防重新粘連，恢復宮腔正常形態從而改善月經情況[14-15]。endprint

綜上所述，宮腔鏡宮腔粘連分離術后放置宮內節育器聯合雌-孕激素序貫療法輔助治療可明顯改善患者宮腔及月經情況，預防再次粘連，提高妊娠率，值得臨床上推廣。

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