ICU持續護理質量改進防止導管相關性血流感染防護措施的實施

莫如潔+尹小生+吳莉

[摘要] 目的 探討持續護理質量改進預防ICU導管相關性血流感染防護措施的實施及效果。 方法 我院自2015年10月～2016年9月在ICU內開展持續護理質量改進活動，強化護理人員對ICU導管相關性血流感染的防護意識與執行力，建立健全ICU護理質量標準，不定期考核、評價，并在護理改進活動結束后，與2014年10月～2015年9月間未進行持續護理質量改進活動進行對比，主要對比活動前后導管相關性血流感染率、置管時間、以及護理人員綜合素質水平。結果 在預防CLABSI相關知識的知曉率與預防行為執行率上，活動后達標率明顯提升；在置管時間與住院時間上，活動后較活動前有明顯縮短；在CLABSI發生率上，由活動前的20%下降至2.5%，前后數據差異顯著（P<0.05）。 結論 重視持續護理質量改進，積極落實并強化導管相關性血流感染的防護措施，可有效降低ICU導管感染的發生率，值得在臨床推廣。

[關鍵詞] ICU；持續護理質量改進；導管相關性血流感染；防護措施；效果

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）20-143-03

Implementing measures of ICU continuous quality improvement in nursing care to prevent catheter relatedbloodstream infections

MO Rujie YIN Xiaosheng WU Li

Dongguan Donghua Hospital， Dongguan 523000， China

[Abstract] Objective To explore the implementing measures and effect of ICU continuous quality improvement in nursing care to prevent catheter related bloodstream infections. Methods In our hospital from October 2015 to September 2016 continuous nursing quality improvement activities in ICU werecarryed out， the awareness of protection and execution of ICU catheterrelated bloodstream infection of nursing staff were strengthened， the ICU nursing quality standard， regular examination and evaluationwere established and improved. At the end of the nursing improvement activity， the quality improvement activities were compared between October 2014 and September 2015 without continuous care quality improvement activities， the catheter related bloodstream infection rate， catheterization time， and the comprehensive quality of nursing staff were compared before and after the operation. Results In the prevention of awareness rate of CLABSI related knowledge and the implementation rate of preventive action， the standard rate of activities significantly improved. The catheter time and the length of stay were significantly shorter after the activity than those before the activity. The incidence of CLABSI decreased from 20% before the activity to 2.5%， and the difference between the data before and after the activity was significant， P<0.05. Conclusion Paying attention to the quality improvement of continuous nursing， and actively implementing and strengthening the protective measures of catheterrelated bloodstream infection can effectively reduce the incidence of ICU catheter infection， and deserve to be popularized in clinical practice.

[Key words] ICU； Continuous quality improvement in nursing care； Catheter related bloodstream infections； Implementing measures； Effectendprint

重癥監護病房（ICU）是集中收治急危重癥患者的特殊病區，該科室中涵蓋大量現代化設備和復雜的監護技術，旨在最大限度延長患者生存時間[1]。在臨床救治過程中，中心靜脈導管是檢測患者血流動力學及靜脈給藥的重要途徑，但隨著中心靜脈導管的廣泛應用，導管相關性血流感染（central line associated blood stream infections，CLABSI）發生率也正逐年增加，其不僅嚴重影響治療效果，同時也造成醫療資源的浪費[2-3]。為改善這一現狀，我院通過持續質量改進，運用持續改進措施結合目標性檢測，并取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2016年9月我院ICU中接收的120例患者進行研究，其中男72例，女48例，年齡18～67歲，平均（48.12±5.64）歲，其中鎖骨下靜脈置管68例，頸內靜脈置管 35例，股靜脈置管17例，另選取該時間段內科室中28例護理人員進行培訓，均為女性，護士年齡21～43歲，平均（32.01±4.82）歲，護齡2～15年，平均（8.54±2.61）年，文化水平：?？莆幕?2例，本科及以上6例。將2014年10月～ 2015年9月我院ICU中接收的120例患者作為對照研究，其中男73例，女47例，年齡19～69歲，平均（48.67±5.45）歲，其中鎖骨下靜脈置管71例，頸內靜脈置管33例，股靜脈置管16例。收集兩個時間段患者的一般資料，所得數據對比均無統計學意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

活動前僅按照ICU常規護理流程進行，于2015年10月～2016年9月開展持續質量改進活動，以防止導管相關性血流感染為主題，具體改進措施為：（1）建立一支專業的預防CLABSI隊伍：根據血管內CLABSI的預防與治療指南（2007）指出專業人員需要經過嚴格的訓練與指導[4]，制定中心靜脈導管置管規范，血培養采集規范流程等，定期對ICU類醫護人員進行培訓，培訓內容包括CLABSI診斷標準、相關因素、導管換藥操作、手衛生等，建立健全CLABSI預防控制制度[5]，嚴格按照流程進行。（2）強化護士執行依從性：護士長不定期抽查護理人員的對預防CLABSI 行為的執行率，將所有護理措施明確指出，張貼在病室墻上，并將護士的工作效率與績效掛鉤。（3）具體CLABSI防護措施為：①置管時要求最大限度的保證無菌屏障，如選擇在處置室、換藥室等地方進行，降低醫院環境感染；②嚴格執行手衛生及無菌操作，置管前應全身覆蓋無菌巾，置管人員應穿好無菌衣。③根據患者實際情況選擇合適的置管部位，如成人應盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺；④選用濃度超過0.5%的氯已定乙醇進行皮膚消毒[6]；⑤定期更換無菌敷料，加強穿刺部位的觀察，一旦發現敷料有異常情況應立即更換；⑥規范血培養送檢流程，留取導管尖端培養同時留取外周血培養，提高診斷效率。⑦護理人員每天對導管是否保留進行評估，當患者條件允許時應盡早拔除導管，縮短置管時間，以降低感染的機會。（4）加強護理人員的隨機考核：每月由中心靜脈導管護理質量控制小組將科室的在崗全體護理人員至少考核一次，每次考核內容包括中心靜脈置管換藥操作及CLABSI相關知識，并進行記錄分析，每月定時召開會議對護理工作進行總結，由護士長在護辦會上進行反饋，以激發ICU護理人員的互動參與意識，以做到持續質量改進[7]。

1.3 觀察指標

（1）護士綜合素質：由護理部人員不定期抽查ICU護士對預防CLABSI相關知識的知曉率、預防CLABSI行為的執行率，每項內容評分為100分，90分以上為達標，統計活動前后達標率[8]。（2）統計兩組導管留置天數、住院總日數以及置管率、CLABSI發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS18.0統計軟件，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 活動前后護理人員業務水平比較

活動后護理人員對預防CLABSI相關知識的知曉達標率以及預防行為執行達標率較活動前有明顯提升，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 活動前后導管留置天數、住院總日數比較

活動后患者導管留置天數以及住院總日數較活動前有明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 活動前后置管率及CLABSI發生率

活動后患者CLABSI發生率較活動前明顯降低，差異顯著（P<0.05），見表3。

3 討論

中心靜脈導管是救治危重癥患者的重要舉措，在ICU內應用范圍較廣，可通過導管迅速為患者輸送藥物及所需營養物質[9]。但該項措施在為患者提供有效生命通道的同時也屬于一項侵入性操作，引發感染的幾率較高[10]。據文獻報道[11]，在ICU內CLABSI發生率約院內所有感染的2.8～12.8，因CLABSI病死率高達40%。CLABSI的發生不僅影響原發病治療，增加患者痛苦、延長住院時間，同時也會導致醫療資源浪費，對社會不利[12]。因此，如何有效預防CLABSI，成為ICU醫護人員重點研究的課題之一。

近年來持續質量改進從一項商業化管理模式逐漸受到醫學領域的青睞，持續質量改進基本方法為：測量分析現狀、建立目標、尋找解決辦法、實施解決辦法、測量實施結果[13-14]。持續質量改進強調的改進是一個長期且不間斷的過程與活動[15]，在本研究中我們通過開展醫護人員知識培訓與現場干預，加強護士對置管操作的規范與護理管理，提高醫務人員對CLABSI的預防控制意識及維護質量，自覺遵守CLABSI防護制度與規范，從而有效預防CLABSI的發生。結果顯示：活動后護理人員對預防CLABSI相關知識的知曉達標率由活動前的64.29%上升至92.86%，預防行為執行達標率由75%上升至100%，活動后置管天數以及住院總日數較活動前有明顯縮短；活動后CLABSI發生率由活動前的20%降低至2.5%，由此可見，持續護理質量改進對ICU導管相關血流感染的預防與控制工作起到了很好效果。endprint

此次研究發現，實施ICU持續護理質量改進，加強護理過程中的監督、檢查、指導和信息反饋，逐步建立了良性的工作機制，提高了護理人員的綜合素質；同時在護理質量持續改進的過程中使每個工作環節處于受控狀態，及時發現薄弱環節及形成原因，采取相應措施處理。但由于ICU患者病情復雜難治，在臨床護理制度和質量標準中篩選出更加符合實踐要求且又能滿足患者的實際需要是一項亟待解決的問題，且當前ICU病患及家屬因思想負擔及個人因素拒絕參與研究以及后續觀察，為日后進一步開展研究造成限制，還需改善當前醫患關系，加強護患溝通。

綜上所述，開展持續護理質量改進活動，提高護理人員對預防CLABSI的重視程度，使護理管理工作更科學化、規范化、系統化，保證ICU 管理質量與護理安全，不僅提高護理人員的綜合素質，也有效地預防CLABS發生，值得推廣與借鑒。

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