腹腔鏡與傳統開腹手術治療老年直腸癌的療效

鄭躍東

[摘要] 目的 探討兩組采用不同手術方式治療老年直腸癌的臨床療效。 方法 臨床納入2014年1月～2016年1月期間我院收治的100例老年直腸癌患者作為研究對象。將100例患者隨機分為對照組與觀察組各50例，對照組行傳統開腹手術，觀察組行腹腔鏡根治術。比較兩組的手術基本情況及遠期并發癥發生率。 結果 觀察組患者手術時間相較于對照組明顯更高，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組與對照組在術中出血量、術后首次排氣時間、術后留置導尿時間等方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在術中清掃淋巴結數上，觀察組與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。相較于對照組，觀察組患者切口疝、粘連性腸梗阻發生率均明顯更低，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組切口種植、局部復發、遠處轉移的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 腹腔鏡手術治療老年直腸癌，手術創傷小，遠期并發癥發生率低，同時可達到同傳統開腹根治術相近的療效，因此在條件允許的情況下，腹腔鏡根治術可作為臨床治療老年直腸癌的首選方式。

[關鍵詞] 腹腔鏡；傳統開腹手術；老年直腸癌；療效

[中圖分類號] R735.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）20-196-03

Clinical effect of laparoscopy and conventional laparotomy in elderly patients with rectal cancer

ZHENG Yuedong

Department of Second Surgical，Jiexi County People's Hospital，Jiexi 515400，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopy and conventional laparotomy in elderly patients with rectal cancer. Methods 100 elderly patients with rectal cancer who were selected to our hospital from January 2014 to January 2016.The subjects were randomly divided into two groups.The control group adopted the conventional laparotomy；The observation group adopted the laparoscopic resection.The operation condition and incidence rate of long-term complications for two groups was compared. Results The operation time for observation group was significantly longer than control group （P<0.05）；The intraoperative blood loss，initial exhaust time and postoperative retention catheterization time for observation group was significantly better than control group（P<0.05）；To remove the number of lymph nodes in the operation，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.The incision hernia，adhesion ileus of patients in the observation group were significantly lower than that in the control group，there were significant difference between groups（P<0.05）.Incision planting，Local recurrence and the incidence of distant metastasis，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion For elderly patients with rectal cancer，the laparoscopy is featured as less trauma and lower incidence rate of long-term complications.Therefore，laparoscopic radical surgery can be used as the preferred method for clinical treatment of aged colorectal cancer.

[Key words] Laparoscopy；Conventional laparotomy；Elderly patients with rectal cancer；Clinical effect

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。病因目前仍不十分清楚，但多認為與社會環境、飲食習慣、遺傳因素等有關[1]。目前飲食結構中高動物脂肪和蛋白質、低食物纖維的攝入被公認為直腸癌發生的高危因素，直腸癌發病率、死亡率均呈上升趨，且隨年齡的增長而升高，尤其以65～80歲高發[2]。手術仍是治療直腸癌的首選治療方式[3]，老年直腸癌患者多伴有基礎性疾病，手術耐受性差，因此手術方式的選擇至關重要。腹腔鏡直腸癌根治術在臨床應用已有數十年之久，但其可行性和有效性仍未達到共識。本研究納入2014年1月～2016年1月期間我院收治的100例老年直腸癌患者作為研究對象，探討兩組采用不同手術方式治療老年直腸癌的臨床療效，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床納入2014年1月～2016年1月期間我院收治的100例老年直腸癌患者作為研究對象。其中男58例，女42例。年齡61～72歲，平均（66.3±7.2）歲；TNM分期為I期34例、Ⅱ期42例、Ⅲ期24例。將100例患者隨機分為對照組與觀察組各50例，對照組行傳統開腹手術，觀察組行腹腔鏡根治術。兩組手術均由同一組醫生完成，兩組在性別、年齡、臨床分期等一般資料方面對比差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標準：本研究已取得患者本人同意，研究取得醫院倫理委員會及相關部門批準后實施；患者自愿簽署手術知情同意書；乙狀結腸鏡檢查及術后病理學結果確診；排除標準：需排除不能耐受手術的患者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 （1）手術體位：患者仰臥，取頭低足高30°的膀胱結石位；（2）建立通路Trocar位置：腹部5個穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入30°斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內側偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內側偏下各一穿刺孔作為輔助操作孔；（3）腹腔探查：將人工氣腹壓力維持在12～15mm Hg范圍內，按由遠及近順序對腹膜、肝臟、盆腔及其臟器、血管根部淋巴結等部位進行依次探查；（4）處理腸系膜下血管：將腸系膜向上外側與下外側方向進行牽拉，對腹主動脈分叉處進行辨認，以骶角水平為起點，沿腹主動脈方向剝離腸系膜，并對血管周圍淋巴結進行清掃。在距離腸系膜下動脈起始點約1～2cm處運用鈦夾夾閉并離斷，在胰腺下緣水平采用鈦夾夾閉并切斷腸系膜下靜脈；（5）游離乙狀結腸：將乙狀結腸向中線牽引，對乙狀結腸系膜與左側壁腹膜之間交界線進行離斷處理，而后向內側進行銳性分離，將乙狀結腸系膜與腹膜后結構完整分開；（6）游離直腸后壁：在骶岬水平辨認臟層筋膜表面，將乙狀結腸向前牽拉，并開放直腸后間隙，確保盆筋膜臟層完整性，順其弧度進行銳性分離；（7）游離直腸側方：由右至左，分別將直腸牽向對側，沿后方臟層筋膜對側方直腸側面腹膜進行切開，在靠近臟層筋膜處離斷側韌帶，繼續向下分離達盆底；（8）游離直腸前壁：在直腸前腹膜返折情況下切開腹膜并進行銳性分離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底；（9）處理直腸系膜：以腫瘤遠端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管；（10）切斷直腸：腹腔鏡直視下置入線形可旋轉45CM或60CM閉合器，與直腸成90°放置，離斷直腸；（11）切除病變腸段：中止氣腹，在恥骨聯合上方作4～5cm長度的切口，用0809切口保護套保護切口，將帶瘤的近端腸管拖出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標本。根據腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結腸；（12）重建腸段連續性：遠端直腸擴肛至4～5指，并用稀碘伏水灌洗，再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經吻合器完成乙狀結腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉、張力、出血等；（13）沖洗及引流：生理鹽水沖洗創面，查無活動性出血后，于尾骨前方、吻合口背側放置1～2根引流管，由穿刺孔引出。

1.2.2 對照組 行常規D3式直腸癌根治性切除手術。

1.3 觀察指標

（1）將兩組患者手術相關指標進行對比，包括手術時間、術后首次排氣、術中出血量、術后留置導尿時間，清掃淋巴結數等。（2）隨訪1年，將兩組遠期并發癥發生率進行對比，包括切口疝、局部復發、切口種植、粘連性腸梗阻、遠處轉移等。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0進行統計學分析，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組與對照組在手術時間、術中出血量、術后首次排氣、留置導尿時間等方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組與對照組術中清掃淋巴結數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者遠期并發癥比較

觀察組切口疝與粘連性腸梗阻的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組切口種植、局部復發、遠處轉移的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

腹腔鏡手術創面小，術野清晰，可有效減少血管結扎次數，因此術中出血少，患者應激反應輕，術后恢復快[4]。但同時對操作者的要求也較高，手術時間相對較長[5]。但隨著腹腔鏡技術的發展與術者技術水平的提高，腹腔鏡手術時間將會大大縮短[6]。本研究中，觀察組患者手術時間顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。相較于對照組，觀察組術中出血量、術后首次排氣時間、術后留置導尿時間均明顯更低，差異有統計學意義（P<0.05）。進一步驗證了腹腔鏡手術的上述特點。兩組術中清掃淋巴結數差異無統計學意義（P>0.05）。提示腹腔鏡手術在腫瘤根治性方面效果并不遜于傳統開腹手術。Nicholson等[7]研究認為腹腔鏡手術與傳統開腹手術對老年直腸癌患者的治療效果相當，主要包括腸管切除范圍、兩端切緣距腫瘤距離、清掃淋巴結數等。

本研究結果顯示，觀察組切口疝與粘連性腸梗阻的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組切口種植、局部復發、遠處轉移的發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。腹腔創傷與炎癥是造成粘連性腸梗阻的直接原因，漿膜損傷后腸管粘連的發生率明顯增加，另外開腹操作時手套上的滑石粉等物質進入腹腔，也會導致粘連性腸梗阻的發生[8-9]。而腹腔鏡手術則能有效降低粘連性腸梗阻發生率，手術切口大小直接影響切口疝的形成，手術切口越大發生切口疝的可能性就越高[10-12]。老年患者通常合并多種基礎性疾病，心肺功能減弱，手術耐受力較差。此外，傳統開腹手術后患者切口疼痛程度較嚴重，導致其咳嗽咳痰受到限制，加上長期臥床并留置尿管，在某種程度上增加術后發生肺部感染的可能性[13-15]。而腹腔鏡手術后患者切口較小，術后恢復相對較快，患者無需長期臥床，降低并發癥發生可能性，促進術后恢復。endprint

綜上所述，相較于傳統開腹手術，腹腔鏡手術主要優勢包括：手術創傷小，遠期并發癥發生率低，同時可達到同傳統開腹根治術相近的療效，因此腹腔鏡治療老年直腸癌安全有效，但對硬件與術者的要求較高，因此在條件允許的情況下，腹腔鏡根治術可作為臨床治療老年直腸癌的首選方式。

[參考文獻]

[1] 侯杰，劉偉新，劉銅軍，等.結直腸癌患者行腹腔鏡根治術的治療效果及圍術期準備[J].中國老年學雜志，2013，5（33）：2394-2396.

[2] 郭基珍，王曉俊，王向. 老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術的療效[J].中國老年學雜志，2011，6（31）：2349-2350.

[3] Hagemeister F.Rituximab for the treatment of non-hodgkin's lymphoma and chronic lymphocytic leukaemia[J].Drugs，2010，70（3）：261-272.

[4] 臧怡雯，周易明，陳宗祐.75歲及以上高齡結直腸癌患者手術治療安全性、遠期療效及腹腔鏡手術可行性評估[J].上海醫學，2011，34（11）：831-836.

[5] Morton LM，Gurtis RE，Linet MS，et al.Second malignancy risks after non Hodgkin' s lymphoma and chronic lymphocytic leukemia differences by lymphoma subtype[J].J Glin Oncol，2010，28（33）：4935-4944.

[6] Lujan J，Valero G，Biondo S，et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer：results of a prospective multicentre analysis of 4，970 patients[J].Surg Endosc，2013，27（1）：295-302.

[7] Nicholson ML，Kaushik M，Lewis GR，et al.Randomized clinical trial of laparospic versus open donor nephrectomy[J]. Br J Surg，2010，97（1）：21-28.

[8] Biondi A，Grosso G，Mistretta A，et al.Laparoscopic-assisted versus open surgery for colorectal cancer：short-and long-term outcomes comparison[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23（1）：17.

[9] 魯德斌，劉西平，胡林忠，等.腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌療效及對患者應激反應、免疫功能和生活質量的影響[J].海南醫學院學報，2016，22（3）：289-291，295.

[10] 張成余.老年直腸癌患者行腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的近遠期療效對比[J].山東醫藥，2011，51（43）：92-93.

[11] 林恒軍，邱學科，袁航，等.經肛拖出式全腹腔鏡直腸癌前切除在直腸癌患者中的臨床價值[J].中國內鏡雜志，2017，23（1）：1-5.

[12] 江志偉，黎介壽，汪志明，等.加速康復外科用于直腸癌前切除病人價值探討[J].中國實用外科雜志，2008，28（1）：59-61.

[13] 汪苗，朱小麗，汪翠云，等.直腸癌造口患者的心理控制源、生命質量和應對方式[J].中國心理衛生雜志，2013，27（10）：750-753.

[14] 徐懷文，牛躍平，高健，等.直腸癌伴梗阻行Ⅰ期經腹直腸癌切除術的體會[J].中國現代醫學雜志，2016，26（24）：83-85.

[15] 王雁軍，王青兵，張勇，等.腹腔鏡輔助直腸癌前切除術后吻合口瘺危險因素分析[J].山東醫藥，2015，31（33）：74-75.endprint