規范物價收費管理在降低醫保拒付中的應用

劉靜+龔霞+潘進程+王進申+田兔紅

[摘要] 目的 規范物價收費管理，降低因醫療服務項目收費因素造成的醫保拒付額。方法 運用PDCA管理工具，分析醫保拒付原因中醫療服務項目收費因素，持續改進物價管理，形成固化的規范收費流程。結果 整改前（2015年）與整改后（2016年）相比，醫療服務項目收費因素醫保拒付病歷例次、金額均有明顯下降。結論 完善制度、合理培訓、加強費用核查、嚴格考核等一系列物價收費管理的規范，有利于降低醫保拒付額。

[關鍵詞] 規范收費；物價管理；醫保拒付

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）20-244-03

Application of regulating price charge management in reducing medical insurance protest

LIU Jing GONG Xia PAN Jincheng WANG Jinshen TIAN Tuhong

Taizhou People's Hospital， Taizhou 225300， China

[Abstract] Objective To standardize the management of price charge and reduce the amount of medical insurance refusal caused by the charging factors of medical service items. Methods Using PDCA management tools， the reasons for the medical service charges in the cause of medical insurance protest were analyzed to improve price management continuously and to form a consolidated standard charging process. Results Before the rectification （2015） and after the rectification （2016）， medical insurance fees， medical insurance protest cases， the amount of money has declined significantly. Conclusion A series of price charge management regulations， such as perfecting the system， reasonable training， strengthening cost verification and strict examination， are conducive to reducing the amount of medical insurance refusal.

[Key words] Standardized charging； Price management； Medical insurance protest

隨著全民醫保的持續推進，人民的基本醫療權益逐漸得到了保障[1]，越來越多人享受到了醫療保障待遇的同時，醫、保、患三方在醫療費用的收取和控制過程中的利益沖突也逐漸凸顯。為控制醫療費用過快增長，監督醫方診療行為、稽核醫?；颊哔M用已成為醫保部門常態化的重要工作[2-3]，而稽核過程中產生的醫保拒付問題不但影響了醫院的經濟利益，也影響了醫院的社會效益[4]。本文對因醫療服務項目收費問題造成的醫保拒付進行原因分析，并持續改進物價收費管理，規范醫療收費行為，從而減少了因醫療服務項目收費問題而拒付的醫保費用。

1 發現問題

2015年醫保拒付費用數據顯示：本年度市醫保部門共抽查醫保患者病歷603例，其中拒付病歷162例，拒付金額237 887元，涉及到醫療服務項目收費方面的拒付病歷68例，拒付金額73 104元。

2 拒付原因

根據市醫保部門稽核結果反饋，拒付原因主要為：（1）醫療服務項目收費不規范。如同一切口下進行兩種以上不同手術或一次進行不同手術的費用收取未按照物價收費政策執行，病理檢查加收費用的收取超過最高限價等。（2）藥品使用不合理，如藥品使用不符合限制性條件、超量超期用藥等。（3）病歷存在缺陷，如報告單缺失、醫囑開具不規范、記錄不完整，與物價收費管理要求“醫囑、收費、執行記錄三統一”不相符等。（4）大型設備檢查理由不充分，存在過度檢查和重復檢查等現象。

3 拒付原因分析

本文僅對醫保拒付中醫療服務項目收費因素進行原因分析。

3.1 醫療服務收費項目繁多，分類龐雜

我院的醫療服務收費項目約五千余種，分為綜合醫療服務、醫技診療、臨床診療、中醫及民族醫診療幾大類，各個大類又細分為眾多小類，涉及領域廣泛，繁雜的醫療服務項目為不規范收費埋下隱患[5]。

3.2 醫療收費項目內涵的界定繁雜。

醫療服務項目收費工作政策性強，收費項目內涵、除外內容、分類說明及項目規范使用說明界定繁雜，且時常修訂更新，尤其是涉及多學科協作、同時進行的治療或手術的界定更為復雜 [6]，收費人員對醫療收費項目了解不透徹，易導致費用收取差錯。

3.3 臨床醫務人員對物價收費政策重視程度不夠

臨床醫務人員作為患者醫療費用最直接掌控者，不僅要擔當救死扶傷、醫學研發的責任[7-8]，還需詳細了解各項醫療項目費用的收取是否符合物價政策。不重視導致不了解，不了解必會造成收錯費，從而增加醫保費用拒付，影響醫院信用度。endprint

3.4 醫?；巳藛T在醫療收費的合理性上鑒別不準確

患者的病情變化存在不可預見性、多樣性和復雜性，且繁雜的臨床診療狀況與收費現狀存在較大差距，醫保部門稽核工作人員對物價收費政策的理解和醫療收費合理性上的鑒別不準確[9]。

4 改進措施

4.1 健全制度及流程

物價科對原有的規章制度進行梳理、整合，查漏補缺，將過于籠統、抽象、不易于操作的制度重新整編，修訂完善物價管理制度16項。完善健全制度的同時，以制度為標準、方向、目的，規范優化了8項物價工作流程 ，解決物價管理工作的實際問題。整個物價管理制度體系各個環節均有章可循，既相互銜接、相互配套，又精簡靈活，便于操作。

4.2 規范物價數據庫

醫療服務項目數據庫是醫院物價收費是否標準的基礎，物價科將物價庫中五千多條醫療服務項目逐條梳理，準確理解醫療服務項目中的“項目名稱”“項目內涵”“除外內容”“說明”等，并做好解讀和標注，凍結物價庫中不規范收費項目。

4.3 科學合理安排收費培訓工作

系統的、有針對性的結合工作中亟待解決的物價收費問題及醫?；税l現的收費問題，確定培訓目標，制定培訓計劃，安排培訓內容，跟蹤培訓結果[10]，見圖1。

4.4 落實收費核查工作，為規范收費層層把關

通過督促各臨床科室建立“收費核查記錄本”、 每月抽取出院病歷核查收費、發放每日清單及出院清單讓患者監督收費等方式相互監督、層層把關，確保收費的合理、規范，見圖2。

4.5 嚴格考核問責，認真執行物價管理獎懲機制

醫院物價管理部門將每月收費核查情況做好相應記錄，跟蹤整改情況，參照物價考核制度對各科室物價收費工作進行考核，考核結果與當期績效考核管理掛鉤，并在院內管理月報上給予通報。在兼職物價員管理上，從物價收費政策學習與宣傳、規范收費政策執行情況、是否有價格投訴等方面進行專項考核，考核結果與兼職物價員年終績效管理掛鉤。對各種渠道接待的收費投訴及時處理，分析原因，確系不規范收費的，根據物價考核制度對收費責任人給予專項考核并納入績效管理。

4.6 與醫保部門進行收費政策方面的溝通

醫院物價科將醫保病歷中拒付費用與病歷記錄核對，逐條推敲醫保拒付費用，協同醫院醫保辦及時與市醫保部門溝通，從醫學專業角度和物價收費政策角度解釋該項費用收取的合理性，當雙方不能達成一致意見時，由市醫保部門組織市物價局、市衛計委、各醫院醫療專家一起召開“四方聯席協調會”，在尊重醫療規律的基礎上，制定出各方均認為合理、可行的政策[11-12]。該方式不但使醫院臨床主任對物價、醫保收費政策的重視程度有了很大提高，也使醫保稽核人員對復雜的醫療收費現狀有了進一步了解，在溝通交流中互相學習，共同成長。

5 效果

通過完善制度、合理培訓、加強費用核查、嚴格考核等一系列物價收費管理整改，統計比較整改前（2015年）與整改后（2016年）醫保拒付病歷例次、金額數據，應用SPSS19.0進行統計學分析，P<0.05為差異具有統計學意義。整改實施前后醫保拒付病歷例次、醫療服務項目收費因素醫保拒付病歷例次、醫療服務項目收費因素醫保拒付病歷例次占醫保拒付病歷例次比的指標變化見表1，整改后各項指標均有明顯下降（P<0.05）。整改實施前后醫保拒付金額、醫療服務項目收費因素醫保拒付金額、醫療服務項目收費因素醫保拒付金額占醫保拒付金額比的指標變化見表2，整改后各項指標均有明顯下降（P<0.05）。

6 討論

制度是物價管理的保障，流程是制度落實的載體，標準化醫療服務項目數據庫是規范收費的基礎，多樣化培訓、嚴謹的收費核查、嚴格的考核落實及行之有效的溝通是物價管理的必要手段，幾者相互銜接，缺一不可。物價管理工作的規范及整改，不但有效降低醫保拒付例次及金額，還對提高患者滿意度、樹立醫院良好社會形象起到了顯著作用。但物價管理是一個持續改進、不斷完善的過程，因此，醫院物價管理部門要不斷追求新的管理方式和管理目標，提高醫療收費管理質量。在完善制度、優化流程、培訓學習、考核落實、有效溝通的基礎上，還要進一步完善信息平臺建設，實行違規費用實時監控[13]，特別是醫保費用的監控，將不合理、不規范收費控制在萌芽狀態。

作為醫院物價管理職能部門，既要站在政府的立場嚴格管理，又要站在醫院的角度維護醫院利益[14]，本著以實現規范收費、降低患者經濟負擔、減少因不規范收費造成的醫院經濟利益及社會效益損失的目的，合理醫療，服務于民，努力實現政府、醫院、患者三方利益共贏的和諧局面[15]。

[參考文獻]

[1] 葉小巾，程蘇華，孟軍，等.醫保門診實時結算費用拒付分析及應對措施[J].中國衛生經濟，2016，35（10）：32-35.

[2] 胡洋.政府、醫院與患者三者互動關系中的中國醫療費用控制策略研究[D].武漢：華中科技大學，2007：17-19.

[3] 李中凱，廖原，牛偉亞等.病案稽核醫保違規問題的分析[J].中國病案，2015，16（11）：19-20.

[4] 曲剛.醫療保險基金使用與監管中的若干管理問題研究[D].沈陽：東北大學，2014：15-16.

[5] 張蘭卿.探討醫院醫療收費價格管理工作存在的問題及對策[J].現代經濟信息，2015，30（8）：88-89.

[6] 王東.加強醫院物價管理，搞好人文關懷，體現“陽光收費”[J].中國管理信息化，2014，17（2）：104.

[7] 田桂香.醫保政策執行中醫生的作用及問題探討[J].醫學與哲學，2010，31（12）：46-47.

[8] 李強.醫療保險違規醫保醫師制度研究[D].濟南：山東師范大學，2012：12-15.

[9] 董巖，張發榮.當前醫院物價管理工作存在的問題與對策分析[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（15）：164-165.

[10] 常雁軍.精細化培訓解決醫院收費中的問題探討[J].當代醫學，2015，21（2）：11-12.

[11] 高勝霞，童雪君，魏丹丹.揚州市某三甲醫院醫保費用拒付問題的淺析[J].江蘇衛生事業管理，2016，27（1）：122-123.

[12] 尹芹，趙昌會，俞群俊，等.城鎮職工基本醫療保險住院費用拒付原因及對策--以昆明市某三甲醫院為例[J].衛生軟科學，2014，28（7）：450-452.

[13] 蔡欣蕓，但秀娟，苑萍.醫院醫療服務價格管理信息化平臺建設的探討[J].中國數學醫學，2016，11（6）：86-88.

[14] 王莉燕，馬泳，劉凡娜.新醫改環境下公立醫院物價管理面臨的困惑及解惑之道[J].中國社會醫學雜志，2014，31（6）：392-394.

[15] 陳煒煒，丁天鵬，施根林，等.關于醫保拒付問題的分析及對策探討[J].衛生軟科學，2015，21（2）：11-12.endprint