經消化內鏡治療胃十二指腸出血的手術方式及臨床效果分析

祖明立

·論著·

經消化內鏡治療胃十二指腸出血的手術方式及臨床效果分析

祖明立

目的探討經消化內鏡治療胃十二指腸出血的手術方式及臨床有效性評析。方法116例胃十二指腸出血患者按手術方式的不同分為觀察組和對照組，每組58例。所有患者給予胃鏡檢查確診為胃十二指腸疾病引發的出血，所有患者均給予禁食、補充血容量等治療，在此基礎上，對照組給予內鏡下注射腎上腺素止血，觀察組給予內鏡下氬離子凝固術(APC)止血，比較2組患者的止血率、再出血率和轉急診手術率，各項住院指標，總體有效率，并發癥發生率，治療前后的應激反應水平[皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)]。結果2組初次止血率、再出血率、轉急診手術率、病死率比較，差異無統計學意義(Pgt;0.05)；觀察組出血量、輸血量、止血時間、住院時間與對照組比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)；觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05)；觀察組治療后疼痛、穿孔、局部炎性肉芽腫、黏膜下氣腫等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05)；觀察組治療后Cor、E、NE水平明顯低于對照組。差異有統計學意義(Plt;0.05)。結論采用內鏡下注射止血和內鏡下APC止血均有良好效果，但APC止血效果更徹底，止血速度更快，并發癥發生率更低，更利于患者的恢復。

胃十二指腸出血；經消化內鏡治療；注射腎上腺素止血；氬離子凝固術(APC)止血；有效性評析

胃十二指腸出血是消化系統中最常見的出血類型，其起病突然，出血量較大，再出血率高，對患者的生命安全造成嚴重威脅。近年來，隨著我國居民飲食結構的改變，不良飲食習慣的增加，胃十二指腸出血的發病率逐年上升，臨床統計顯示，本病的發病率高達16%～33%[1]，尤其以青壯年多見，不僅給患者帶來了極大痛苦，也給家庭帶來沉重負擔。本病治療的關鍵在于明確病因、迅速有效止血、防止再出血，但臨床可供選擇的止血方式較多，選取何種止血方式最為有效是臨床探討的一大課題。傳統保守藥物治療及手術治療均有明顯缺陷，臨床使用效果一般[2]。內鏡止血近年來已成為臨床手術止血治療胃十二指腸出血的首選方式，其具有明顯微創優勢，氬離子凝固術(APC)和注射腎上腺素止血均是常見的內鏡下手術方法[2]。本研究對比胃十二指腸出血采用內鏡下APC和注射腎上腺素止血的臨床療效，旨在提高臨床止血效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年3月至2017年3月在我院外科治療的116例胃十二指腸出血患者。所有患者為消化道潰瘍出血，經胃鏡檢查確診，術后病理檢查證實，出血量在350～1 000 ml，平均(542±181)ml。其中，胃潰瘍出血47例、十二指腸潰瘍出血38例、 胃切除術后吻合潰瘍出血31例；所有患者手術方式選擇經過知情同意，自愿加入本研究。按手術方式的不同分為觀察組和對照組，每組58例。觀察組中，男36例，女22例;年齡27～68歲，平均年齡(40.7±6.4)歲;病程1～13 h，平均病程(5.2±3.4)h；對照組中，男38例，女20例;年齡25～67歲，平均年齡(39.4±7.1)歲;病程1～18 h，平均病程(6.1±4.2)h。2組性別比、年齡、出血量、出血時間、出血部位及性質等差異無統計學意義(Pgt;0.05)。

1.2 診斷標準 患者均符合2006年WHO制定的《胃十二指腸診斷與治療標準》中胃十二指腸出血診斷標準，經胃鏡檢查確診，根據改良Forrest分級標準，處于Ⅰa～Ⅰb級，需要行內鏡下止血治療；臨床表現為嘔血、便血、頭暈等，血紅蛋白下降超過22 g/L，血壓下降超過20 mm Hg，心率加快超過21次/min[3]。

1.3 排除標準 胃癌出血、食管靜脈曲張性上消化道出血、或其他疾病引起的上消化道出血；有手術禁忌或藥物禁忌者；伴有其他臟器受損者；精神異常或意識障礙者。

1.4 治療方法 所有患者入院后給予胃鏡檢查，明確病因及出血部位；監護呼吸、脈搏、血壓和心率等生命體征；給予低流量吸氧、禁食、洗胃，對于失血量大者給予輸血補充血容量，靜脈滴注奧美拉唑(阿斯利康制藥有限公司)，40 mg/次，2次/d，連續治療1周[4]。在此基礎上行內鏡治療。內鏡采用Olympus CV- 260胃鏡(Olympus，東京，日本)；APC治療治療APC-300氬離子凝固器；注射針采用德國福萊克斯E72522-C3型黏膜注射針。

1.4.1 內鏡下APC：置入消化內鏡，觀察出血情況，找到出血部位，采用預冷的0.5%去甲腎上腺素鹽水對出血病灶表面進行沖洗，使病灶清晰暴露，將氬離子凝固術探頭導管經內鏡活檢通道置入，導管插入距離組織3～5 mm，將氬氣的流量設置在3 L/min，表面熱凝深度控制在3 mm，功率設定45 W，通過胃鏡活檢孔插入氬離子凝固導管直至病灶上方0.4 cm處，每次凝固治療2 s，直至病灶表面豁膜泛白或者泛黃甚至黝黑，觀察病灶局部有無出血，若無則5 min后退出內鏡[5,6]。術后24 h內禁食，并繼續使用奧美拉唑治療，對血紅蛋白降低、貧血者適當輸血、補液治療。

1.4.2 內鏡下注射腎上腺素治療：對出血部位給予0.5%去甲腎上腺素鹽水反復沖洗，清晰暴露病灶，進針后回抽確認針管內無血液，配置腎上腺素生理鹽水溶液，按(1∶1 000)g/ml的比例，直接注射腎上腺素于潰瘍基底部的黏膜下層，均勻注射6個點，每個點2 ml；待出血停止后給予2%乙氧硬化醇注射，直至徹底止血[7]。2組治療期間均嚴密監測病情，備好急救藥品，若止血無效立即行開腹手術治療。

1.5 觀察指標 (1)即刻止血率：內鏡下治療5 min即無活動性出血[8]；(2)再出血率：初次內鏡下止血成功后14 d內再次出現新鮮嘔血或(和)黑便，或24 h內血紅蛋白下降超過20 g/L，或有休克體征，心率gt;110次/min，收縮壓lt;90 mm Hg，胃鏡下證實再次出血者[9]；(3)轉急診手術率：若首次內鏡治療止血無效或止血14 d后再次大出血，轉入手術治療止血[10]；(4)統計初次內鏡下局部止血后30 d內病死率；(5)統計2組患者出血量、輸血量、止血時間、住院時間；(6)統計并發癥發生率，包括疼痛、穿孔、局部炎性肉芽腫、黏膜下氣腫等；(7)觀察治療前后的應激反應水平，包括皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)，于清晨空腹抽取靜脈血5 ml，采用酶聯免疫吸附法測定[11]。

1.6 療效判定標準 顯效：治療后患者生命體征平穩，胃管內抽出液體澄清，無血性胃液，治療后24 h內完全止血，無再出血，血象基本穩定，無并發癥發生，大便潛血試驗陰性；有效：治療3 d后止血，無再次出血，無明顯并發癥；無效：治療5 d后仍無法止血，或止血后再次出血，有明顯并發癥發生[12]。有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者止血率、再出血率和轉急診手術率比較 觀察組58例，初次止血57例(98.28%)、再出血2例(3.45%)、轉急診手術1例(1.72%)、無死亡病例、病死率為0，對照組58例，初次止血55例(94.83%)、再出血4例(6.90%)、轉急診手術3例(5.17%)、死亡1例(1.72%)，2組初次止血率、再出血率、轉急診手術率、病死率比較，差異無學意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 2組患者止血率、再出血率和轉急診手術率比較 n=58,例(%)

2.2 2組患者各項住院指標比較 觀察組患者出血量(388.69±42.45)ml、輸血量(423.17±45.62)ml、止血時間(1.78±0.21)d、住院時間(5.46±0.65)d，對照組出血量(521.53±57.15)ml、輸血量(804.29±86.91)ml、止血時間(3.21±0.47)d、住院時間(8.95±0.83)d。觀察組出血量和輸血量少，止血時間和住院時間短，差異均有統計學意義(Plt;0.05)。見表2。

組別出血量(ml)輸血量(ml)止血時間(d)住院時間(d)觀察組388.69±42.45423.17±45.621.78±0.215.46±0.65對照組521.53±57.15804.29±86.913.21±0.478.95±0.83t值5.6786.8944.5794.968P值lt;0.05lt;0.05lt;0.05lt;0.05

2.3 2組患者治療效果比較 觀察組58例中，顯效31例、有效24例、無效3例，有效率為94.83%；對照組58例中，顯效28例、有效22例、無效8例，有效率為86.21%。2組有效率比較，差異有統計學意義(χ2=7.13，Plt;0.05)。

2.4 2組患者并發癥發生率比較 觀察組58例，術后發生疼痛2例，局部炎性肉芽腫1例，發生率為5.17%；對照組58例中，疼痛4例，局部炎性肉芽腫2例，穿孔1例，黏膜下氣腫1例，發生率為13.79%。2組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=6.45，Plt;0.05)。

2.5 2組患者治療前后應激反應水平 2組治療前Cor、E、NE差異無統計學意義(Pgt;0.05)；治療后觀察組Cor、E、NE水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表3。

組別Cor治療前治療后E治療前治療后NE治療前治療后觀察組124.67±13.9555.41±7.22*56.34±5.5324.14±3.16*65.28±5.8930.51±4.16*對照組125.07±14.2388.32±9.25*55.97±6.1237.45±4.21*65.47±6.0446.77±6.31*t值0.4325.2460.4974.8750.4344.657P值gt;0.05lt;0.05gt;0.05lt;0.05gt;0.05lt;0.05

注：與治療前比較，*Plt;0.05

3 討論

胃十二指腸出血屬于臨床的危急重癥，其發病機制復發，多種消化道疾病均可能造成消化道出血的發病，臨床以消化性潰瘍最為常見，而消化性潰瘍中又以十二指腸球部潰瘍出血發生率最高[13]。其病理機制為胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍等潰瘍部位潛在的動脈血管擴張形成假性動脈瘤破裂發生出血，部分患者為潰瘍直接侵蝕到動脈導致出血[14]。傳統的治療方法以保守藥物止血為主，使用質子泵抑制劑抑制胃酸分泌達到止血效果，但療效有限，患者止血效率低，且容易發生再出血[15]。隨著臨床內鏡技術的發展，內鏡下止血已成為本病治療的主要手段。

目前消化道出血的內鏡下治療包括病灶局部噴灑藥物或藥物注射、放置止血夾、高頻電凝、微波凝固法、熱探頭凝固法及激光照射法[16]。各種方法各具優缺點，內鏡下藥物治療具有止血作用快、方法簡單易行、治療費用低及副作用少的優點。國外資料報道顯示，內鏡下注射止血的成功率高達94.8%以上[17]，但在我國的報道單純注射止血成功率低于國外報道，且療效不能持久，易再出血。因此，臨床對內鏡下注射藥物止血常聯合電凝、鈦夾等措施進行治療。 高頻電凝、微波、激光及熱探頭治療消化道出血，深度難控制，有引起胃、腸道穿孔等并發癥的危險[18]。

內鏡下常用的止血藥物有腎上腺素、凝血酶、魚肝油酸鈉、云南白藥等，對出血處周圍進行浸潤注射，或直接注射至出血血管內，達到止血效果。腎上腺素為一種血管收縮藥與正性肌力藥，具有較強的血管收縮作用，通過點狀注射到出血創面能夠時局部動脈和靜脈收縮，減少局部出血量[19]。但其具有升高血壓及增快心率的作用，臨床對有心血管疾病患者使用腎上腺素止血受到限制。臨床報道顯示，局部大劑量注射腎上腺素預防再出血發生率的作用優于低劑量腎上腺素[20]，本研究采用小劑量(1∶10 000)g/ml腎上腺素8 ml 后獲得較好的止血效果，但局部注射后出現2例收縮壓增高及心率加快病例，因此臨床治療有一定風險。

APC是一種非接觸性電凝固技術，其利用氬氣操作系統，將氬氣管內的高頻電極與高頻發生器相連接，設置高頻電壓，且保持高頻電極與靶組織之間適當距離，將氬氣流部分電離成導電的氬離子，離子化的氬氣能形成高頻流在探頭的遠端電極和靶組織表面形成微弱的電火花，在病灶局部產生熱效應，使局部凝固止血，從而達到治療的效果[21]。其電凝深度淺表、且凝固均勻、無炭化，能夠自動搜索病變組織，氬氣為惰性氣體，不會碳化或汽化組織，其熱效應僅限于組織失活、凝固及干燥，使組織固縮，具有優越的止血特性，已成為目前最富創新精神的治療手段之一。在限制功率和時間的情況下，APC一般的熱效應深度在2～3 mm，可防止薄壁器官穿孔，達到止血快、失血少、無氧化和焦痂等良好療效[22]。而其他電凝手段均需與病灶組織直接接觸再產生治療作用，由于內鏡下治療角度和視野空間要求及技術熟練程度等原因，在某些特殊部位出血治療困難使得操作失敗。APC避免了這些缺陷，操作無需接觸組織，幾乎可達到內鏡可以到達的區域，且不會引起粘連，很好彌補了激光、微波、鈦夾及電凝等治療難以達到的區域[23,24]。

APC術后需禁食24 h，并應用質子泵抑制劑、奧曲肽等，由于APC后黏膜受損，新的創面修復需要一段時間。奧美拉唑治療后可引起高胃泌素血癥，胃泌素可增加胃黏膜血流量并有胃、十二指腸黏膜營養作用[25]。當胃內pH≥6.0時，可改善胃部酸性環境，阻斷高酸性液體對病變部位潰瘍面的侵蝕，并使出血部位血小板易于凝集形成血栓，血凝塊不易被消化，達到止血的目的[26]。

本研究結果顯示，觀察組初次止血率為98.28%、再出血率為3.45%、轉急診手術率為1.72%、病死率為0，對照組初次止血率為94.83%、再出血率為6.90%、轉急診手術率為5.17%、病死率為1.72%，2組間差異無統計學意義(Pgt;0.05)；觀察組出血量、輸血量、止血時間、住院時間較對照組明顯減少，2組間差異有統計學意義(Plt;0.05)；觀察組治療總有效率為94.83%，明顯高于對照組的86.21%，2組差異有統計學意義(Plt;0.05)；觀察組治療后疼痛、穿孔、局部炎性肉芽腫、黏膜下氣腫等并發癥發生率低于對照組，2組差異有統計學意義(Plt;0.05)；觀察組治療后Cor、E、NE水平明顯低于對照組，2組差異有統計學意義(Plt;0.05)。充分說明內鏡下APC與注射腎上腺素均有良好治療胃十二指腸出血的效果，但APC止血更為迅速、徹底，并發癥發生率更低，患者恢復速度更快。臨床可根據患者的實際情況選擇內鏡下止血方式，以便達到最佳治療效果。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.020

071000 河北省保定市第二醫院

R 573.2

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1002-7386(2017)22-3439-04

2017-06-06)