老年重癥肺炎患者預后影響因素分析

馬麗平，劉 妍，王 聰，趙 斌

老年重癥肺炎患者預后影響因素分析

馬麗平，劉 妍，王 聰，趙 斌

目的探討老年重癥肺炎患者預后的影響因素。方法選取2015年9月—2017年3月就診于北京積水潭醫院急診科符合納入及排除標準的老年重癥肺炎125例，根據入院后28 d是否存活將其分為存活組(34例)和死亡組(91例)兩組，比較兩組臨床資料，并采用多因素Logistic回歸分析對老年重癥肺炎患者預后影響因素進行分析。結果兩組年齡、急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ(APACHEⅡ)評分、肺炎嚴重指數(PSI)評分、降鈣素原、血肌酐、血鈣、肌酸激酶同工酶及B型腦利鈉肽比較差異有統計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡(>75歲)、APACHE II評分(>20分)、PSI評分(>150分)、血肌酐(>177 μmol/L)、血鈣(<2.11 mmol/L)是影響老年重癥肺炎患者預后的危險因素(P<0.05)。結論年齡>75歲、APACHE II評分>20分、PSI評分>150分、血肌酐>177 μmol/L、血鈣<2.11 mmol/L能夠增加老年重癥肺炎患者死亡的風險，這些因素可作為判斷老年重癥肺炎患者預后的指標。

肺炎；老年人；預后；危險因素

隨著人口老齡化進展，老年肺部感染患者日益增多，且病情表現多樣化、復雜化。有臨床研究顯示，老年人群肺部感染占感染性疾病的50%以上，有基礎疾病的老年肺炎患者病死率為10%～30%，而老年重癥肺炎患者病死率更高，嚴重危害老年患者生命健康[1-2]。本文回顧性分析近年就診于北京積水潭醫院急診科的老年重癥肺炎患者的臨床資料，探討老年重癥肺炎患者預后的影響因素，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2015年9月—2017年3月就診于北京積水潭醫院急診科符合納入及排除標準的老年重癥肺炎125例作為研究對象，根據入院后28 d是否存活將其分為存活組(34例)和死亡組(91例)兩組。

1.2納入及排除標準 納入標準：①根據2007年美國胸科學會(ATS)和美國感染病學會(IDSA)制定的重癥肺炎診斷標準[3]診斷為重癥肺炎。符合1項主要標準，或至少3 項次要標準。主要標準：a.需要創傷性機械通氣；b.需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準：a.呼吸頻率>30/min；b.氧合指數[動脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]<250；c.多肺葉受累；d.意識障礙；e.尿毒癥(血尿素>7.14 mmol/L)；f.白細胞減少癥(血白細胞計數<4×109/L)；g.血小板減少癥(血小板計數<100×109/L)；h.體溫降低(中心體溫<36℃)；i.低血壓需要液體復蘇。②年齡≥60歲。

排除標準：①合并其他肺部病變者，如活動性肺結核、肺栓塞、肺癌；②血液或凝血功能異常，合并血栓栓塞性疾病或長期使用溶栓藥物治療者；③免疫系統被嚴重抑制或患有風濕性疾病者；④合并嚴重肝腎功能不全者；⑤臨床資料不完整或中途放棄治療者。

1.3方法 比較兩組臨床資料，并采用多因素Logistic回歸分析對老年重癥肺炎患者預后影響因素進行分析。臨床資料包括一般資料、入院后24 h相關生理學數據及入院時評分，即性別、年齡、急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ(APACHEⅡ)評分、肺炎嚴重指數(PSI)評分、血白細胞、血紅蛋白、血小板、C反應蛋白、降鈣素原、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、白蛋白、血尿素、血肌酐、血鉀、血鈣、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、B型腦利鈉肽(BNP)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、pH、PaO2、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸。以患者入院后28 d是否存活為最終研究終點。

2 結果

2.1臨床資料 兩組年齡、APACHE II評分、PSI評分、降鈣素原、血肌酐、血鈣、CK-MB及BNP比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年重癥肺炎入院后28 d存活與否兩組臨床資料比較[例(%),

2.2預后影響因素多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡(>75歲)、APACHE II評分(>20分)、PSI評分(>150分)、血肌酐(>177 μmol/L)、血鈣(<2.11 mmol/L)是影響老年重癥肺炎患者預后的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 老年重癥肺炎患者預后影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年重癥肺炎是急診科較為常見的危重癥疾病，病情進展較快，預后較差。國外研究顯示，肺炎并不是導致老年重癥肺炎患者病死率增高的根本原因，老年人群長期處于基礎危險狀態，各主要器官隨年齡增長出現功能性減退，一旦出現肺部感染后容易被基礎疾病癥狀所掩蓋，易誘發多器官功能衰竭，從而嚴重影響預后[4-5]。而重癥肺炎患者受累肺葉或肺實質損傷，容易導致氧彌散障礙，低氧血癥又易引起全身炎癥反應綜合征[6-7]，繼而出現多器官功能損傷甚至衰竭，進一步加劇死亡風險。本研究結果表明，與存活組比較，死亡組年齡明顯增高，兩組比較差異有統計學意義；且多因素Logistic回歸分析結果顯示年齡>75歲是影響老年重癥肺炎患者預后的危險因素。

APACHEⅡ評分是目前國內外最常用的危重癥評估系統之一，主要由急性生理學評分、年齡評分及慢性健康狀況評分3部分組成，采取標準定量方法能較準確評估急危重癥患者病情和預后情況，總分越高提示病情越嚴重、預后越差、病死率越高。而PSI評分不僅可以評價肺炎嚴重程度，還可以結合患者的基礎疾病做出綜合評價，主要包括3個人口學數據、5種合并基礎疾病、5項體格檢查和7項實驗室數據，對肺炎嚴重程度進行評估的同時，也對患者基礎疾病進行了評價[8]。上述2種評分系統現已被廣泛應用于急診科，其對判斷危重癥患者病情嚴重程度及肺炎患者預后的價值已被國內外許多研究證實[9-10]。本研究所有患者均采用以上2種評分系統，結果顯示存活組入院時APACHEII評分及PSI評分皆明顯低于死亡組，提示此2種評分方法均可用于老年重癥肺炎病情嚴重程度的評估；多因素Logistic回歸分析結果顯示，APACHE II評分(>20分)和PSI評分(>150分)均是影響老年重癥肺炎患者預后的危險因素，說明APACHE II評分和PSI評分可作為判斷老年重癥肺炎患者預后的指標。

臨床上危重癥疾病患者往往存在電解質紊亂現象，鈣離子作為心肌細胞收縮的必須離子，影響心肌收縮。國外有研究顯示低鈣血癥是引起慢性腎功能不全患者左心室功能障礙加重的獨立危險因素[11]。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示血鈣(<2.11 mmol/L)是影響老年重癥肺炎患者預后的危險因素，與國外研究結果基本一致[12]。低血鈣的產生其一可能是由于攝入的鈣減少，而排出的鈣增多，其二可能是由于兒茶酚胺作用使得鈣離子由細胞外向細胞內流動，同時三磷腺苷的降解產物腺苷、次黃嘌呤、黃嘌呤以及大量氧自由基堆積，使得線粒體攝取鈣離子能力下降，鈣離子在細胞中堆積，進一步抑制氧化磷酸化的過程，形成惡性循環，大大增加了病死率[13]。血肌酐作為肌肉在人體內代謝的最終產物，是反映腎功能損傷的一項指標。有研究顯示腎功能損傷在重癥疾病患者中發生率為30%～60%，伴有腎功能損傷的重癥疾病患者病死率更高[14]。國內外研究報道顯示老年重癥肺炎患者腎損傷發生率高達63%，此類患者肺炎并發癥及病死率明顯增高[15-16]。腎功能損傷患者常同時伴有低血鈣發生，而低血鈣是引起腎功能損傷患者死亡的獨立危險因素[12]。本研究結果顯示，與存活組比較，死亡組血鈣濃度明顯降低，血肌酐濃度明顯增高；多因素Logistic回歸分析顯示，血肌酐(>177 μmol/L)和血鈣(<2.11 mmol/L)是影響老年重癥肺炎患者預后的危險因素。

綜上所述，年齡>75歲、APACHE II評分>20分、PSI評分>150分、血肌酐>177 μmol/L、血鈣<2.11 mmol/L能夠增加老年重癥肺炎患者死亡的風險，這些因素可作為判斷老年重癥肺炎患者預后的指標。在臨床工作中若能及時準確預測老年重癥肺炎患者的預后并采取積極干預措施，對降低此類患者病死率、改善其預后有著重要意義。

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InfluencingFactorsAnalysisofPrognosisinElderlyPatientswithSeverePneumonia

MA Li-ping, LIU Yan, WANG Cong, ZHAO Bin
(Emergency Department, Beijing Ji Shuitan Hospital, Beijing 100035, China)

ObjectiveTo investigate influencing factors of prognosis in elderly patients with severe pneumonia.MethodsA total of 125 elderly patients with severe pneumonia admitted during October 2015 and March 2017 were recruited in this study, who had met inclusion and exclusion standard. The patients were divided into survival group (n=34)and death group (n=91) according to whether or not surviving on the 28thd after admission. Clinical data was compared, and Logistic regression analysis was used to identify influencing factors of prognosis in elderly patients with severe pneumonia in two groups.ResultsThere were statistical differences in age, acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) score， pneumonia severe indexes (PSI) score， procalcitonin (PCT)， serum creatinine， MB isoenzyme of creatine kinase， blood calcium and brain natriuretic peptide between the two groups (P<0.05). Multifactor Logistic regression analysis showed that age larger than 75 years old, APACHE II score more than 20 points, PSI score more than 150 points, serum creatinine larger than 177 μmol/L and blood calcium less than 2.11 mmol/L were influencing factors of prognosis in elderly patients with severe pneumonia (P<0.05).ConclusionAge larger than 75 years old, APACHE II score more than 20 points, PSI score more than 150 points, serum creatinine larger than 177 μmol/L and blood calcium concentration less than 2.11 mmol/L can increase the risk of death, and these can be used as indexes in evaluation of prognosis of elderly patients with severe pneumonia.

Pneumonia； Aged； Prognosis； Risk factors

100035 北京，北京積水潭醫院急診科

趙斌，E-mail：zhaobin60@aliyun.com

R563.1

A

1002-3429(2017)11-0063-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.020

2017-06-18 修回時間：2017-07-15)