腰突癥，為何多可不手術

□ 天津醫科大學總醫院骨科教授 高家駿

腰突癥，為何多可不手術

□ 天津醫科大學總醫院骨科教授 高家駿

不久前，英國多家報紙公布了一個令世人為之震驚的消息，英國各醫院2/3的手術是不必要的！不僅英國，美國和中國也一樣，不是2/3而是90%以上的手術純屬多余。且不論上述數據是否確鑿，僅以腰椎間盤突出癥（腰突癥）而言，的確很多手術是不必要的。

有文獻報告，80%～90%的腰突癥經非手術治療可獲治愈之效。長期臨床實踐證實，我國各地大量腰突癥患者采用中藥內外兼治療法，幾乎都避免了手術的過度治療。但是，仍有很多的患者采取了手術的過度治療。究其原因，是對腰突癥確切病因認識并不充分，或缺乏有效的替代手術的治療方法，甚至是“效益”趨使，使過度治療泛濫成災，增添了手術的創傷、風險、昂貴的負擔，還浪費了國家有限的醫療資源。

手術曾大力提倡

自1934年首次提出椎間盤突出可導致腰腿痛的觀點后，人們一直認為突出椎間盤的機械性壓迫，是導致腰腿痛的先決條件和唯一原因，故無不大力提倡手術。

而對腰突癥手術切除椎間盤進行大量文獻回顧性分析發現，術后竟有高達21.5%～40%的患者癥狀不能緩解，仍有程度不同的腰腿痛等癥狀，甚至15%不幸發生手術失敗綜合征。 其遠期療效與非手術治療和本病的自然病程相比并無明顯優勢。尤其對處于脊柱生長發育期的青少年，手術破壞了脊柱正常的生理解剖結構，不僅影響了脊柱生長發育，手術效果也不盡人意。對青少年腰椎間盤切除術進行療效觀察發現，術后一年早期令人鼓舞的療效便不復存在；在長達45年的隨訪期內，72例中竟有20例（28%）因腰腿痛復發需再手術1次以上；52例不需再手術的患者中，有48例（92%）遺留腰腿痛或劇烈活動時有輕度疼痛。我國在經濟發達的廣東地區，手術切除椎間盤已“普及”到鄉鎮醫院都敢做的地步，其手術滿意度或許更遭，顯然手術治療腰突癥不是理想選擇。

手術效果難盡人意

手術切除椎間盤，治療效果為何不佳？原因如下：

1.多節段椎間盤突出占腰突癥的10%～20%，若術前病椎間盤定位不準確，術中錯切或漏切而導致手術失敗，甚至全部切除又未做腰椎融合術，導致術后腰椎不穩繼發腰痛的發生率高達73%；

2.約61.6%的腰突癥伴有不同程度的側隱窩狹窄、椎間小關節増生和黃韌帶肥厚等，病理改變錯綜復雜，手術雖摘除了突出的髓核，卻未能解除側隱窩、椎間孔和黃韌帶肥厚等組織對神經根的卡圧。尤其近年采用經皮椎間盤切除術式，難以解除側隱窩狹窄，使術后癥狀殘留甚至手術失敗；

3.患椎間盤切除后，使脊柱生理重力失調，不僅可誘發鄰近節段的椎間盤突出，還可導致關節突増生、椎體上下緣及側隱窩骨贅形成和黃韌帶代償性増生等，均可壓迫神經根而導致術后復發；

4.對中央型腰突癥和側隱窩狹窄者，多需做半椎板或全椎板切除減壓。而椎板切除后所形成的組織缺損，不是解剖結構的再生，而是由纖維瘢痕組織増生修復的，故纖維瘢痕組織是椎板切除后的必然產物，從而導致切除部位的硬膜囊及神經根周圍的纖維化。大量増生的纖維瘢痕組織，使硬膜囊及神經根與骶棘肌等周圍組織廣泛粘連，牽拉、壓迫刺激神經根而導致術后復發。再次手術雖能松解粘連、切除瘢痕，但術后3～6個月粘連和瘢痕會再度形成，最終絕大多數患者的癥狀并無明顯改善甚至加重；

5.由于突出椎間盤的長期卡壓和炎癥刺激，使神經根充血、水腫、粘連、變性和萎縮，造成下肢或足趾麻木等癥狀不能消除。這種內環境的紊亂，僅靠手術減壓和結構重塑是無法消除的；

6.無論手術技術多么高明，也無法摘除全部髓核組織，總有部分殘留。若術后患者保養不當等，殘留的髓核組織會脫入椎管內，導致殘留髓核的復發率為8%；

7.盲目追新求洋。微創手術及椎弓根鏍釘、椎間融合器、人工椎間盤假體等新技術都已進入臨床，但任何新技術都是把雙刃劍，如不嚴格掌握適應癥就會出問題。如微創手術僅適用于單一節段的單純性椎間盤突出，而對病理改變錯綜復雜的腰突癥，施以微創手術失敗者已屢見不鮮。又如人工椎間盤置換術，多用于椎間盤切除后腰椎不穩繼發腰痛的病例。

8.其他。如術后滲血，血腫機化和纖維化與神經根黏連、血腫繼發椎管內感染、硬膜破裂腦脊液逸漏造成蛛網膜下腔感染、術中損傷神經根以及扱其嚴重的椎間隙感染所致的椎間盤炎等，均可導致術后癥狀殘留、手術失敗。

壓迫只是腰突癥的病因基礎

目前多認為，突出椎間盤的機械性壓迫只是腰突癥發病的病理基礎，并非是腰突癥的主要原因，而其誘發的炎性反應和髓核液溢出，導致的無菌性或免疫性炎癥，才是腰突癥的確切病因。

現已證實：

（1）腰突癥患者椎間盤髓核中，PLA2（磷脂酶A2）活性顯著高于自身血液中和健康人椎間盤髓核中PLA2活性水平；

（2）腰突癥患者的腰腿痛程度與其髓核中PLA2活性明顯相關；

（3）腰突癥患者直腿抬高試驗陽性者，髓核中PLA2活性水平顯著増高。顯然，炎癥反應導致了神經根性疼痛的發生和臨床一系列神經根刺激癥狀。

這種炎性病因說，不僅解釋了機械性壓迫學說無法解釋的現象，闡眀了腰突癥的確切病因，更為保守治療腰突癥奠定了重要的理論依據。

腰突癥有自限性或自愈性

腰突癥在某種程度上屬于自限性或自愈性疾病。臨床上有相當部分的患者經臥床休息，消除了體重應力，使椎間隙松弛，不僅緩解或減輕了對神經和血管的卡壓，血流暢通了，清除了聚集在神經根內致痛性代謝廢物，還可使－些突出較小的椎間盤回縮或移位，解除了對神經根的卡壓、刺激，其癥狀、體征可獲明顯緩解或自愈。另外部分突出于纖維環外的髓核，在與纖維環內組織完全脫離的情況下，營養中斷而脫水、萎縮或因突出組織周圍新生血管長入，使巨噬細胞浸潤，不僅能對突出椎間盤組織產生直接的呑噬作用，還能分泌－系列活性物質，進一步促使突出的組織降解、吸收，緩解或消除對神經根的壓迫、刺激，從而消除或緩解癥狀。因此，藥物治療可借助這種自愈或自限傾向，促其治愈。

祖國醫學助患者遠離過度治療

近年不少學者借助祖國醫藥的獨到優勢，采用中藥治療多可避免手術的過度治療。如有大夫用増效烏頭湯治療腰突癥105例，治愈率為83.81%，愈顯率為98.1%；另有大夫用磁藥貼外治1488例腰突癥患者，經治20～40天治愈1120例，治愈率為78.6%，且療程越長治愈率越高。對拒絕手術的重癥腰突癥患者，筆者采用中藥內外兼治療法。內服活血化淤湯，藥用人參、大棗、香附、細辛、杜仲、制川烏、川芎、木瓜、雞血藤、北沙參、黃茋等為基本方，臨證加減；并在患椎及相關穴位外敷經高科技低溫萃取的磁藥貼。內外兼治使藥效殊途同歸，藥力疊加，療效較單純內治和外治顯著為佳。