救治大病患者，醫保應負哪些責任？

相惠蓮

當前的醫療保障體系能夠在減輕公眾的大病負擔上發揮多大作用，如何繼續完善，實現自我更新？

在醫改這一世界性難題中，如何提供大病保障無法繞過。在中國近年的扶貧攻堅中，如何避免因病致貧、因病返貧現象，減輕大病患者負擔，顯得格外重要。

事實上，一個由政府提供的多層次醫療保障體系已逐步成形——基本醫保作為醫療保障體系的主體層次發揮核心制度保障作用，大病保險主要拓展保障范圍以及提高保障程度，醫療救助則為貧困人群托底。

當前的醫療保障體系能夠在減輕公眾的大病負擔上發揮多大作用，如何繼續完善，實現自我更新？這個由多部委共同參與建設的體系，如何更好地銜接和相互配合？財政收入增長放緩的形勢，是否會對醫療保險的籌資形成挑戰？針對這些問題，《財經》記者采訪了人社部醫療保險司副司長王芳琳。

大病保障的政府鏈條

《財經》：當前政府提供的大病保障體系設計思路是什么？

王芳琳：防止因病致貧、因病返貧是醫療保障體系的建設要義。我國多層次醫療保障體系可概括為“三橫三縱”。第一是基本醫療保險，是醫療保障體系的主體層次，特點是全覆蓋、保基本、普惠。包括職工醫保、居民醫保和新農合三項制度，分別覆蓋就業人口、城鎮非就業人口和農村人口，通過實行社會醫療保險制度實現互助共濟，在大病保障上發揮了主體制度作用。

在基本醫保之下有一個托底的層次，即民政部門管理的醫療救助，一方面幫助困難人群參加基本醫療保險，享受基本醫保待遇，同時對患者個人負擔的部分再給予幫助。在基本醫保之上還有各種補充保險和商業健康保險等，以滿足群眾較高的基本醫療需求。

近年來我國醫改取得的最大成就，就是基本醫保實現了全民覆蓋目標，織起了全球最大的醫療保險安全網，對人們的醫療需求提供了普惠性的基本保障，但部分大病患者高額費用的負擔問題和貧困人口的問題相對突出。為此，從2012年起，國家推行城鄉居民大病保險并完善城鄉醫療救助制度，按照保基本、全覆蓋、兜底線、多層次、可持續的原則，進一步加強了重特大疾病醫療保障機制建設，形成了以基本醫保、大病保險、醫療救助為核心的基本醫療保障鏈條。特別是大病保險的建立，實際上是在為大病患者“減負”的同時，增強了醫療救助的托底保障能力。

《財經》：通過醫保等渠道報銷治療大病的費用，能在多大程度上減輕患者的負擔？

王芳琳：政府這幾年在加快擴大覆蓋面實現全民覆蓋的同時，還在努力提高基本醫療保障待遇，同時不斷縮小各項基本醫療保險制度待遇水平差距，尤其是注重提高農村人口的保障待遇。目前，雖然城鄉居民醫保和職工醫保仍存在待遇差別，但是城市和農村之間的差距縮小了，即城鄉居民醫保待遇水平基本相近。農村最初報銷只能報20%多，現在實際報銷比例達到55%左右，加上大病保險后，實際報銷比例達到60%以上。“十二五”時期，城鄉居民醫保政策范圍內的報銷比例達到75%左右。

對于農村建檔立卡貧困人口等困難群體，醫療救助還能報銷10%左右，地方政府也會給予一定的補貼，若處于基本醫保、大病保險、醫療救助的政策范圍內，總的報銷比例能達到90%左右。

當前，城鄉居民基本醫療保險正在推進制度整合，將進一步提高制度公平性和促進社會公平正義。隨著城鄉整合，全民基本醫保13億參保人口已有11億由人社部管理。在實現農村人可以“與城里人一樣”看病報銷的同時，各級人社部門高度重視解決農村建檔立卡貧困人口醫療保障問題。最近，在協同配合有關部門推進健康扶貧工程的同時，我部也下發了社保扶貧有關文件。其中，重點明確要從以下三方面著手醫保扶貧：一是基本醫保要實現應保盡保，對貧困人口參加基本醫保的個人繳費給予政府補貼；二是大病保險要實現精準支付，對貧困人口大病保險采取降低起付線、提高報銷比例等傾斜性政策；三是醫療救助要進一步完善，形成與基本醫保、大病保險的有效銜接，發揮綜合保障作用。

《財經》：有觀點認為，救治大病除了需要依靠政府舉辦的基本醫保，也需要市場化的手段參與其中，比如商業保險公司提供的各類健康險。在你看來，商業健康險當前的發展空間有多大？

王芳琳：基本醫療保險清晰邊界，給商業健康保險發展留有空間。商業健康保險擁有很大的市場需求，圍繞沒有被基本醫保覆蓋的項目、費用等，保險公司可以開發各類產品，個人和組織可以自愿購買。按照商保行業的話來說，“沒有不能保的項目，只有交不起的保費”，可以依靠市場發揮作用。但是，相對財險和壽險，商業健康保險由于利潤空間小，道德風險較高，發展的速度和規模還比較有限。為此，國家也鼓勵各地通過購買服務委托商業保險機構探索參與醫保經辦服務，促進合作共贏。

大病保險的建立完善

《財經》：大病保險在實施過程中遇到哪些問題？

王芳琳：大病保險的全面實施，進一步減輕了大病患者和貧困人口的醫療費用負擔，加強了醫保托底保障功能。據調查評估，大病患者醫療費用報銷比例在基本醫保之上平均提高至少10個百分點。但大病保險也面臨一些挑戰：一是在當前經濟下行壓力增大、財政收入增速放緩形勢下，部分地區居民醫保和大病保險基金面臨支付壓力。二是商保機構專業管理作用還需要進一步發揮。三是醫療費用過快增長抵消了部分保障效應，醫療服務供給體系仍處于擴張式發展，費用過快增長勢頭沒有得到有效遏制，而大病保險的實施又進一步釋放了人們的醫療需求。

《財經》：大病保險從2012年開始試點，2015年全面實施，2017年鞏固完善，主要有何發展和變化？

王芳琳：第一是完善多渠道籌資。2015年國務院辦公廳印發57號文件，在明確大病保險資金由城鄉居民醫保基金劃轉的同時，也明確提出要完善居民醫保多渠道籌資機制，保證制度可持續發展。國家在明確每年的城鄉居民醫保籌資標準時，也統籌考慮了大病保險的資金需求。2015年中央提高了城鄉居民基本醫保的籌資補助標準，新增了60元，就是統籌考慮了全面實施大病保險的需要。2016年中央又明確從城鄉居民醫保財政補助人均新增部分拿出10元用于大病保險，主要用于向貧困人口實施傾斜性政策。2017年城鄉居民醫保新增籌資中的一定比例用于大病保險，進一步鞏固完善制度。

第二是完善待遇支付政策。試點時，制度主要是對基本醫保支付之上的高額醫療費用進一步支付，是普惠式的，但這樣可能會刺激大病患者提高醫療消費，而貧困人群本身就無力支付醫療費用，甚至會選擇放棄治療。所以我們除了高額醫療費用外，還鼓勵各地探索向困難人員傾斜，實施精準支付政策。所謂精準，一方面是降低起付線，一方面是提高報銷比例。另外，也有部分地區提高甚至取消封頂線，保障范圍與基本醫保目錄銜接并有所拓展，浙江、山東等省市將一些重特大疾病特殊用藥和高值醫用材料納入了支付范圍。

第三是推進商保委托承辦。大病保險建立之初就明確由商保承辦，一般通過政府招標采購的方式進行，要求各省制定合同范本，遵循陽光、公開的原則。在設計政策時，給予了保險公司很多支持性政策，如各地普遍免征營業稅、保險業務監管費、保險保障金，對政策性虧損給予彌補等。同時，通過“合署辦公”，社保經辦機構為商保機構提供了辦公場地、人員培訓、系統對接等便利。當前，全國90%以上統籌地區的大病保險由商保機構承辦，剩余地區未采取商保承辦的方式，部分是缺少保險網點，部分是由于流標等原因。

《財經》：有沒有辦法緩解大病保險的支付壓力，是否會提高個人籌資額？

王芳琳：大病保險資金依托基本醫保籌資。目前，居民醫保籌資由于缺乏動態調整機制還不穩定。而且，由于近年政府加大投入，快速提高財政補助標準，居民醫保籌資結構也有待改善。為此，黨的十八屆五中全會提出健全醫療保險穩定可持續籌資機制的要求。下一步，我們將在研究健全完善居民醫保籌資機制的同時，對大病保險籌資機制進行研究。

《財經》：在許多地區，大病保險與基本醫療保險的目錄范圍基本一致，這使得一些高價的醫療項目、創新藥等得不到報銷，部分患者的壓力并未紓解，這種現象如何改善？

王芳琳：大病保險是基本醫保的拓展和延伸，其保障范圍與基本醫保目錄相銜接，有助于在保障功能上更好發揮制度放大效應。基本醫保目錄實行定期調整，不斷適應臨床科技進步和群眾需求變化。如2016年國家在診療項目方面，調整增加了20項醫療康復項目；2017年國家調整藥品目錄，增加了339個藥品品種，同時還通過國家談判，引進了36個比較昂貴的藥品品種。這些，對大病患者都是利好。

另外，醫保通過定點管理在簽訂協議中明確相應考核激勵措施，鼓勵定點醫藥服務機構使用適宜的藥品和服務，在管理上要求機構使用患者知情同意書，讓患者知道什么需要自己掏錢、什么不用自己掏錢。但是，要控制供方行為很難，它們本身有壟斷，要追求利潤。目前，醫保主要在推行智能監控和支付方式改革，通過探索建立談判協商與風險共擔機制，進一步加強“第三方”外部制約，以更好地發揮在醫改中的基礎性作用。

《財經》：大病保險要“保本微利”提取管理費，制度建立之初爭議較大，在推行中是如何解決的？

王芳琳：大病保險起步時明確原則上由商保機構承辦，通過政府招標確定承辦機構，以保險合同的形式明確雙方的權利和義務，由商保機構承擔經營風險，并自負盈虧，建立政策性虧損動態調整機制。同時遵循收支平衡、保本微利的原則，從醫保基金中提取一定比例作為商保機構的管理運行成本，各地普遍將其控制在籌資總額的3%-5%。2013年財政部會同有關部門出臺的城鄉居民大病保險財務列支辦法中，對大病保險資金列支以及商保機構承辦大病保險盈利和虧損時有關資金的使用辦法進行了明確規定。目前，正在修訂的社會保險基金財務制度和會計制度也對此問題有所考慮，對從城鄉居民基本醫療保險基金中列支大病保險資金作了相應規定。

異地醫保結算即將連通

《財經》：由于罹患重疾或本地缺乏醫療資源，一些患者會選擇前往其他城市就醫，過去經常會遇到報銷難等情況。人社部近年提出要推進跨省異地就醫直接結算，實現這點需要哪些步驟？

王芳琳：對于異地就醫直接結算的問題，我們以異地安置退休人員、異地長期居住（就業）人員以及確因疾病治療需要轉診患者的異地住院醫療費用為重點，采取三步來解決。

第一步，提高醫保的統籌層次，實現市級統籌。我國基本醫療保險起步階段統籌層次較低，特別是原新農合，基本還是縣級統籌，我們曾研究過，異地就醫時需要自己跑腿墊資的，近八成還是在本市內，以農民為例，就醫一般限制在縣一級，到城市看病就算異地就醫了。因此，我們在2010年提出要首先實現市級統籌。目前，無論是職工醫保還是居民醫保，全國90%以上的地區都已實現，約有半數實現基金統收統支，還有一些是調劑金模式，實現同城無異地，基本解決了近80%人群的市域范圍內的異地就醫結算問題。

第二步，推行醫保省內聯網結算，就是在一個省的范圍內，建設省內聯網結算平臺，解決跨城市的異地就醫問題，這樣又能解決近10%的省內異地就醫費用直接結算需求。

第三步，建立國家異地就醫結算系統，解決剩余10%左右參保人員的跨省就醫直接結算的問題，主要包括異地安置、長期異地居住、就業和確因疾病治療需要轉診的四部分人群。

截至9月底，我部建成了國家異地就醫結算信息系統，實現統籌地區全接入、參保人員全覆蓋，需要異地就診的患者經過報備，就醫信息上傳到就醫地，通過聯網直接結算，跨省異地住院費用結算時間不超過10秒，切實解決了群眾異地就醫費用結算跑腿墊資的問題，很大程度減輕了醫療費用負擔。

下一步，我們還將進一步完善經辦流程，積極開展基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算，更好地方便群眾。

《財經》：當前的進度是怎樣的？

王芳琳：異地結算系統去年就建成了，當前每個統籌地區都連上了。不僅僅是職工醫保要連上，城鄉居民醫保也需要連上，但很多地區的新農合剛剛交給人社部門管理，需要時間來完成機構整合、資金整合、信息系統整合，現在提供了臨時性的解決措施，整個調試和連通的工作保證年底之前會全部完成。