臨床藥師干預特殊使用級抗菌藥物應用效果評價

王穎琳，趙 泉，劉飛宇，霍雪臣

（青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000）

臨床藥師干預特殊使用級抗菌藥物應用效果評價

王穎琳，趙 泉，劉飛宇，霍雪臣

（青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000）

目的 評價臨床藥師對特殊使用級抗菌藥物臨床應用的干預效果。方法 分別抽取醫院2015年1月至6月（干預前）和2016年1月至6月（干預后）應用特殊使用級抗菌藥物的住院病歷各200份（剔除重癥監護室和小兒內科病歷），比較該類藥物的使用率和人均費用等指標，并對其臨床應用合理性、不良反應發生情況、疾病轉歸情況、預防用藥情況進行統計和分析。結果 干預后，特殊使用級抗菌藥物的臨床應用合理性、疾病轉歸情況較干預前有明顯改善，使用率由12.67%降至7.75%，人均費用由307.94元降至178.60元，預防用藥率由40.50%降至10.00%（P＜0.05）。結論 臨床藥師對特殊使用級抗菌藥物實施藥學干預，可顯著降低各項應用指標，干預效果顯著，可為臨床安全、有效、經濟、合理地應用該類藥物發揮積極作用。

特殊使用級抗菌藥物；臨床藥師；藥學干預；效果

近年來，隨著國家衛生計生委全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的普遍開展，醫療機構圍術期抗菌藥物的使用情況得到了一定程度的改善[1－3]，但基層醫院特殊使用級抗菌藥物的應用情況仍不容樂觀。國家衛生計生委辦公廳第38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定了特殊使用級抗菌藥物的品種，并作出了相關管理規定，但由于缺乏切實可行的監督制約措施，目前該類藥物仍存在無適應證、療程過長、用法用量不適宜等不合理應用現象[4－5]，建立一套切實有效的監控機制對其臨床應用加以規范迫在眉睫。目前，國內有多家醫療機構的臨床藥師開始通過會診、信息化管理系統等手段干預特殊使用級抗菌藥物的臨床應用，取得了一定效果[6－12]。我院臨床藥師自2015年起積極探索工作模式，從多個視角，運用多種方法，對該類藥物采取多種方式進行藥學干預，效果良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院信息系統（臨床用藥決策支持軟件），根據預先設定的條件（使用時間、藥品名稱等），自動提取2015年1月至6月（干預前）及2016年1月至6月（干預后）應用特殊使用級抗菌藥物所有住院病歷的相關數據（病歷號、患者姓名、科室、用藥情況等），分別隨機抽取200份病歷（剔除重癥監護室和小兒內科病歷）進行回顧性分析。其中，我院特殊使用級抗菌藥物品種有頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南西司他丁、比阿培南、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈，均為注射用藥。

1.2 方法

設計提取數據的程序，統計干預前后各6個月應用特殊使用級抗菌藥物的相關數據，包括總藥品費用、抗菌藥物總費用、特殊使用級抗菌藥物的總費用及總出院人數等，運用統計學方法對其藥占比、人均使用費用、使用率和銷售額進行分析。

根據設計的調查表及評價表進行回顧性調查，調查內容包括患者的一般情況（性別、年齡、基礎疾病、科室等）、病原菌送檢情況、特殊使用級抗菌藥物的臨床應用情況（藥物品種、適應證、用法用量、療程）和治療效果等。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）及藥品說明書等，分別對病原學送檢情況、特殊使用給抗菌藥物臨床應用合理率、不良反應、疾病轉歸和預防用藥情況進行分析。

對干預前特殊使用級抗菌藥物用藥情況進行匯總分析，找出存在的問題，然后制訂系統的藥學干預措施并組織實施。具體措施：1）加強培訓和宣教，在全院營造合理應用抗菌藥物的氛圍。臨床藥師定期在全院組織抗菌藥物相關的法律法規、院內感染常見致病菌的耐藥機制及用藥策略等講座；針對用藥問題多的臨床科室，在其科室內進行具體問題講解；對新上崗的住院醫師進行抗菌藥物相關知識培訓，經考試合格方可授予抗菌藥物處方權。2）臨床藥師對全院及各科室的病原菌分布及細菌耐藥性變遷情況進行統計與分析，制訂全院及各科室的抗菌藥物用藥策略，指導經驗性治療的合理選藥。3）臨床藥師對特殊使用級抗菌藥物的使用進行會診，為患者制訂有效、合理的個體化給藥方案，促進該類藥物的合理應用。4）臨床藥師與網絡信息管理處合作，建立抗菌藥物分級管理及其開具權限的設置、預防和治療用藥的設置等程序，并對抗菌藥物的基本信息（限定日劑量、用法用量和級別等）進行維護，從源頭上杜絕違規使用特殊使用級抗菌藥物的醫療行為。5）臨床藥師參與臨床查房，定期與醫師溝通不合理用藥情況，提高所在科室特殊使用級抗菌藥物合理應用水平。6）臨床藥師參考相關指南和管理辦法[13]，每月對全院應用特殊使用級抗菌藥物的病歷和多重耐藥菌病歷進行專項點評，將點評結果匯總在每期的《藥事管理質量檢查通報》中，并定期在醫院內網公示，以實現質量控制。

1.3 統計學處理

采用SPSS 11.5統計學軟件進行分析。計量資料采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原學送檢情況

2.1.1病原學送檢率

干預后，治療用藥病原學送檢率達95.00%，顯著高于干預前的 89.91%（P ＜0.05）。

2.1.2病原菌分布

干預前：選取臨床送檢率較高且有代表性的6種標本進行統計，各種標本細菌分布見表1。血標本是送檢最多的標本，檢出細菌數量19株，以腸球菌檢出率最高，其次為咽峽鏈球菌。痰標本以銅綠假單胞菌最多，其次為金黃色葡萄球菌。詳見表1。

干預后：選取臨床送檢率較高且具有代表性的5種標本進行統計，各種標本細菌分布見表2。血標本為送檢最多的標本，檢出細菌數量也最多，以金黃色葡萄球菌檢出率最高，其次為銅綠假單胞菌。痰標本以鮑曼不動桿菌檢出率最高，金黃色葡萄球菌次之。

表1 干預前標本細菌分布（%，n＝200）

表2 干預后標本的細菌分布（%，n＝200）

表3 干預前后細菌耐藥情況（n＝200）

2.1.3細菌耐藥情況

結果見表3。

2.2 特殊使用級抗菌藥物使用情況

干預后，特殊使用級抗菌藥物的藥占比、人均費用、使用率和銷售額均顯著下降，與干預前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表 4。

表4 干預前后特殊使用級抗菌藥物使用情況比較（n＝200）

2.3 特殊使用抗菌藥物臨床應用合理性評價

干預后，醫師越權開具、用法用量、病原學送檢、降階梯治療（根據患者病情變化，病情穩定3～5 d后將特殊使用級抗菌藥物更換為有針對性的窄譜抗菌藥物）、療程、會診及適應證的合理率均較干預前明顯提高，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表 5。

2.4 不良反應

患者發生的與特殊使用級抗菌藥物相關的不良反應主要有皮疹和廣譜抗菌藥物引起菌群失調所致二重感染，干預后不良反應發生率為7.53%，與干預前的9.51% 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），詳見表 6。

表5 干預前后特殊使用級抗菌藥物臨床應用合理率比較（%，n＝200）

表6 干預前后不良反應發生率比較（%，n＝200）

表7 干預前后疾病轉歸及用藥情況比較（%）

2.5 疾病轉歸及預防用藥情況

結果見表7。

3 討論

3.1 可顯著降低特殊藥品的使用率和相關費用

藥學干預后，特殊使用級抗菌藥物的費用占總藥品費用比、占抗菌藥物總費用比、人均特殊使用級抗菌藥物費用、特殊使用級抗菌藥物的使用率及銷售額均明顯下降（P＜0.05）。其中，特殊使用級抗菌藥物銷售額下降481.1萬元，平均每月下降80.1萬元。出院患者人均特殊使用級抗菌藥物費用下降129.34元，按2016年上半年應用該類藥物出院總人數37 915例計算，同期共節省相關藥物費用490.4萬元。可見，臨床藥師的藥學干預為患者節省了住院費用，有效地節約了醫療資源，有顯著經濟學意義。

3.2 可全面促進臨床合理用藥

干預前，特殊使用級抗菌藥物僅“開具醫師具有用藥權限”一項合理率在95.00%以上，使用中存在的問題主要有，未根據藥物敏感性試驗結果及時降階梯治療，用藥周期長，未經會診使用，用藥品種選擇不適宜等。通過藥學干預，7項評價指標（開具醫師的權限合理率、會診率、病原學送檢率及降階梯治療的合理率、療程、用法用量、適應證）合理率均在95.00%以上，疾病的治愈率和好轉率也明顯提高（P＜0.05）。此外，干預前該類藥物預防性使用時主要存在的問題是無指征用藥及用藥時間長，干預后，預防用藥率由40.50%降至10.00% （P ＜ 0.05）。可見，臨床藥師的干預，明顯提高了該類藥物的臨床應用合理率和治愈率，減少了不必要的預防性用藥，對提高醫療質量，減少醫療資源浪費，延緩細菌耐藥等均十分重要。

3.3 可與行政干預和信息化建設緊密結合

醫院可制訂相應的特殊使用級抗菌藥物合理應用的管理策略，如加強信息化管理，將抗菌藥物點評結果納入醫療質量控制工作和個人績效考核中，并與職稱晉升掛鉤，保證了干預工作的可操作性和執行力。同時，臨床藥師從專業角度提交具體需求，與網絡信息管理處合作完成抗菌藥物分級管理及各級抗菌藥物的開具權限設置等程序，實現了醫師權限和抗菌藥物級別對應的設置，杜絕了越級開具特殊使用級抗菌藥物等醫療行為，從源頭上保證抗菌藥物的權限管理，起到了事半功倍的效果。實踐證明，藥學干預必須與醫療行政干預和信息化建設有機結合，才能保證干預工作的有效性和可持續性，提高管理效率。

[1]陳集志，王 禎，李 剛，等.抗菌藥物專項整治對某三甲醫院特殊使用級抗菌藥物應用的影響與分析[J].中國藥物應用與監測，2013，10（5）：291 － 294.

[2]王遠光，潘 潔，彭曉燕.2011年某院抗菌藥物專項整治活動后抗菌藥物應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2012，12（3）：224 － 226.

[3]劉永芳，楊 明，周，等.抗菌藥物專項整治活動實施效果分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（2）：339 －341.

[4]王長江，杜鵬飛，涂厲標，等.醫院特殊抗菌藥物的使用分析[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（9）：1887 －1889.

[5]蔡木禹，林朝仙，李展鵬，等.汕頭潮南民生醫院特殊使用類抗菌藥物應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2014，14（6）：533 － 536.

[6]范秀英，劉洪峰.藥學干預對特殊使用抗菌藥物臨床應用的影響[J].中國醫院用藥評價與分析，2012，12（3）：270 －273.

[7]呂世安，張桂芳.特殊使用抗菌藥物的藥學干預方法研究[J].中國醫藥導刊，2016，18（9）：967 －968.

[8]葛衛青，侯幸，丁明明，等.特殊使用級抗菌藥物會診系統的建立與應用[J].中國藥房，2017，28（1）：83 － 86.

[9]趙振寰，荊偉麗，孟德寶，等.臨床藥師參與特殊使用抗菌藥物會診對細菌耐藥變遷的影響[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（18）：4516 － 4518.

[10]徐 華，申翠華，李衛光.使用特殊抗菌藥物申請單臨床應用調查分析 [J].中華醫院感染學雜志，2010，20（2）：250－252.

[11]鄭詩峰，王 萍.網絡在線審批流程實施前后我院特殊使用級抗菌藥物使用情況及細菌耐藥分析[J].中國藥師，2017，20（3）：509 － 512.

[12]張 楠，夏文斌.臨床藥師參與特殊使用級抗菌藥物評估工作模式 的實踐 與探討 [J].中國 藥房，2013，24（46）：4325－4328.

[13]周 華，李光輝，陳佰義，等.中國產超廣譜 －內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識[J].中華醫學雜志，2014，94(24)：1847 － 1856.

Effect Evaluation of Clinical Pharmacists′Pharmaceutical Intervention on Application of Antibiotics for Special Use

Wang Yinglin，Zhao Quan，Liu Feiyu，Huo Xuechen
（Yantai Yuhuangding Hospital Affiliated to Qingdao University， Yantai， Shandong， China 264000）

Objective To evaluate the intervention effect of clinical pharmacists on the clinical application of antibiotics for special use.Methods Totally 200 cases of clinical data were collected from all inpatients with antibiotics for special use from January to June in 2015 （before intervention） and from January to June in 2016 （after intervention），respectively （elimination of medical records in ICU and Department of Pediatric Internal Medicine）.The utilization rate and per capita cost of the drugs were compared，and the clinical rational drug use，the occurrence of adverse drug reactions，the prognosis of the disease and the preventive medication were statistically analyzed.Results After intervention，the clinical application rationality and disease prognosis of antibiotics for special use were significantly improved compared with those before intervention，the utilization rate decreased from 12.67% to 7.75% ，the per capita cost decreased from 307.94 Yuan to 178.60 Yuan，and the rate of preventive medication decreased from 40.50% to 10.00% （ P ＜ 0.05）.Conclusion The clinical pharmacists′intervention on the application of antibiotics for special use can significantly reduce the indexes of application，it has significantly intervention effect，which can play a positive role for the safe，effective，economical and rational use of the drugs in clinic.

antibiotics for special use；clinical pharmacist；pharmaceutical intervention；effect

R969.3；R978.1；R951

A

1006－4931(2017)22－0080－04

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.22.027

山東省煙臺市科學技術發展計劃項目[2010148－29]。

王穎琳（1980－），女，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學與藥代動力學，（電子信箱）wyl－sd＠163.com。

霍雪臣（1975－），女，大學本科，主管護師，研究方向為護理學與外科抗菌藥物合理應用，（電話）0535－6691999（電子信箱）carrosnow＠ sina.com。

2017－07－19)