醫院門診前置處方審核分析及改進

孫 坤，艾 超

（清華大學附屬北京清華長庚醫院，北京 102218）

醫院門診前置處方審核分析及改進

孫 坤，艾 超

（清華大學附屬北京清華長庚醫院，北京 102218）

目的 提高處方干預能力，促進臨床合理用藥。方法 依據《處方管理辦法》及《醫院處方點評管理規范（試行）》，對2016年7月至2017年6月的4 584例門診前置處方審核記錄進行分類統計，并從績效獎懲機制實施、教育訓練改善等方面進行分析。結果 不合理處方類型主要為臨床診斷書寫不全、醫師簽名簽章不規范、用量不適宜，分別占54.28%，19.74%，16.19%，不規范處方占74.02%。實行績效獎勵機制、教育訓練改善、績效懲處后分別比改善前的不合理處方干預率提高145.00%，46.00%，150.00%。結論 實行績效獎懲、依據處方干預記錄進行的教育訓練改善可提高門診藥房處方干預效果。降低醫院門診不合理處方需前置處方審核及處方點評相結合，不斷規范醫師處方行為，并提高藥師處方干預能力。

前置處方審核；處方干預；門診藥房；合理用藥；藥房管理

2017年4月8日起，北京市率先全面推進醫療機構綜合改革，與藥品加成取消伴隨而來的是藥劑科的轉型問題。2017年7月12日，國家衛生和計劃生育委員會與國家中醫藥管理局聯合發布《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》，要求各醫療機構重視藥事管理的轉變，加強藥學服務能力建設，建立藥師激勵機制，規范用藥行為，加強處方審核，提升科學管理水平，并要求各地創新藥事管理方式。據統計，我國不合理處方發生率為17% ～37%[1]，全球因不合理用藥導致死亡的患者約占1／3[2]。降低不合理處方發生率對于患者用藥安全、體制改革、藥劑科轉型等皆有重大意義。傳統醫院藥劑科為提高處方質量重點進行處方點評工作，通常采用回顧性分析方法，按照衛生部2010年2月1日發布的《醫院處方點評管理規范（試行）》的抽樣原則及評價原則抽取并點評門急診處方，將結果通報醫療管理部門、臨床科室，以減少不合理處方發生率[3－4]，但處方點評往往具有滯后性和局限性。

相較而言，處方事前干預更具有即時性和全面性[5－6]。但發藥藥師需要審核處方、核對藥品、用藥交代、減少候藥時間，工作量大時存在不合理處方攔截率低、反饋溝通不及時[7]等現象。筆者擬通過分析我院1年來的前置處方審核干預記錄，以探討提高門診處方干預能力和規范醫師處方水平的重點改善方向和措施，從而加強藥學服務能力，提高患者合理用藥水平，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月至2017年6月的門診處方319 035張，門診前置處方審核干預記錄4 584例。

1.2 方法

門診藥品調劑作業流程：當醫生開立醫囑后，前置處方審核藥師同步接收前置處方信息并進行處方審核，與此同時，同步進行藥袋打印和藥品調配作業，調配好的藥品隨傳送帶傳至前置審核藥師，前置審核藥師審核處方及核對藥品無誤后將藥品傳送至發藥藥師，發藥藥師執行最后的審核發藥及用藥交代，詳見圖1。若前置審核藥師發現不合理處方，則及時反饋給醫師并提出合理建議，此外記錄不合理處方內容明細，包括診別、日期、病歷號、科別、適應證、藥品品名、規格、用法用量、開單醫師、提報藥師等內容，并根據衛生部2006年2月14日發布的《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》和衛生部、國家中醫藥管理局、總后勤部衛生部2011年1月30日發布的《醫療機構藥事管理規定》，衛生部1994年2月26日發布的《醫療機構管理條例》等法規，參考藥品說明書、《國家處方集》《中國醫師藥師臨床用藥指南》及我院超說明書用藥備案等資料進行不合理處方分析并分類，記錄醫師接受情況，備注提報原因。

降低不合理處方作業：每月分析前置處方審核干預記錄和處方點評記錄，總結經驗教訓并反饋給藥師；另將前置處方審核干預記錄及處方點評記錄通過公文或公示的方式反饋醫師，詳見圖2。

處方干預獎懲機制：2016年11月起，每月定期對藥師提報的疑義性前置處方例數進行審核，若審核通過則按5元／例進行績效獎勵。北京市醫藥分開綜合改革實施后，為提高處方質量，自2017年5月起對不合理處方執行罰扣制度，即根據處方點評結果對不合理處方實行醫師10元／例、前置審核藥師5元／例的罰扣措施。

基于處方干預數據的教育訓練：2017年1月起，藥劑科開始試行以強化處方干預能力為導向的藥師培訓計劃，每月匯總分析處方干預數據，歸納設計符合現場需求的培訓主題，從病例分析、藥物治療學、處方集、處方審核記錄分析、實操總結等角度，采用多媒體互動、實操演練等形式開展教育訓練。

1.3 統計學處理

對處方干預記錄進行分類統計，從獎懲機制實施、科內教育訓練模式改善等方面進行分析。

2 結果

2016年7月至2017年6月，我院門診藥房總處方干預率為1.44%，不合格處方類型見表1，各月處方干預情況見表2。

3 討論

3.1 不合理處方類型分析

由表1可知，不合理處方主要為臨床診斷書寫不規范（占 54.28%）、醫師簽名及簽章不規范（占 19.74%）、用量不適宜（占16.19%），這3種原因占不合理處方的90.21%，降低這3類不合理處方，可大大降低審核及與臨床?？频臏贤〞r間。在工作量大的門診，能提高醫師、藥師工作效率，避免患者因不合理情況來回奔走于藥房及門診間，提高患者滿意度。

臨床診斷書寫不規范：診斷不規范，如待查、咨詢、查體、孕幾周、妊娠狀態、宮內節育器、行動不便等不規范適應證；醫師漏輸入藥品對應的適應證，如患者診斷感冒開立厄貝沙坦片，經電話溝通確認患者患有高血壓，醫師漏輸入診斷；醫師未開立直接對應的適應證，該類常常發生在抗菌藥物及預防或治療并發癥藥物的情況下，如鼻出血開立紅霉素軟膏，應添加感染相關適應證；適應證不符合醫保要求，如甲鈷胺注射液的醫保適應證為周圍神經病，臨床常不規范開立。針對此現象，今后應繼續加強對醫師的宣導、定期公示，并在醫院信息管理系統（HIS）進行提示和管控，如對查體、孕幾周等不規范的適應證進行限制。

醫師簽名、簽章不規范：醫師漏簽名或簽章；對處方進行調整后未進行簽名；醫師簽名與留樣備案不符等，針對此現象今后繼續加強對醫師的宣導、定期公示，并請跟診護士協助提醒。

用量不適宜：單次劑量超量，如妥布霉素滴眼液治療病毒性角膜炎1次10滴，超過說明書的建議量(1～2滴)；單日劑量超量，如布地奈德鼻噴霧劑256 μg，每日2次，但說明書建議每日256 μg，分1～2次噴入；給藥天數過長，如復方甘草口服液10 mL，每日3次，共30 d，因其成分中的復方樟腦酊含有阿片成分，動物試驗表明，在敏感模型中該藥具有潛在的身體依賴性[8]，說明書建議，服用1周癥狀未緩解應咨詢醫師；用量不足，如匹維溴銨片1 mg，每日3次使用，遠低于說明書推薦劑量(150～200 mg／d)。針對此現象，今后應繼續加強從HIS系統提示[9]、引入合理用藥監測系統(PASS)[10]、加強醫師宣導等方面降低該類不合理處方的發生率。今后將持續分析不合理處方類型，探索適合我院的改善措施，規范醫師處方行為，以期從源頭降低不合理處方發生率。

3.2 前置處方審核改進措施成效分析

由表2可見，2016年7月至10月，處方干預比率平均為0.39%，2016年11月至12月，處方干預比率平均增至0.98%，較2016年7月至10月增加145.00%，說明適當的獎勵能調動藥師處方干預積極性。

2017年1月至4月，處方干預比率平均為1.47%，較2016年11月至12月增加46.00%，這主要是因為2017年1月推行了基于處方干預數據的教育訓練，改變了之前以單一的藥師輪講處方集為主的培訓模式，提高了藥師專業水平和處方干預能力。

2017年5月至6月，處方干預比率平均為7.13%，較1月至4月增加150.00%，這主要是由于推行了懲罰措施，進一步增強了藥師處方干預的責任意識。

3.3 思考和規劃

目前，我院門診藥房前置處方審核工作一是得到了行政部門的大力支持，實行賞罰分明的績效管理機制，提高了醫師和藥師的責任心和積極性；二是科室足夠重視，不斷進行教育訓練改善，提高藥師的專業水平；三是根據法規要求，實行門診處方點評作業，對門診前置處方審核后仍出現的不合理處方問題進行分析、總結和公示。但降低不合理處方單靠前置處方干預或處方點評是遠遠不夠的，控源節流、總結改善才能更好地保障患者用藥安全。

表1 不合格處方類型統計結果(n＝4 589)

表2 各月處方干預情況統計結果

近1年的前置處方審核干預數據顯示，我院不合格處方產生的主要類型為不規范處方（占74.02%），究其原因，可能和醫師責任心不強、臨床任務量大及對藥品不熟悉、缺乏處方相關法規知識有關[11]。

今后應堅持定期分析我院不合理處方類型，一方面從源頭降低不合理處方發生率，針對發生概率大、頻率高的不合理處方，采用不同方式，借助HIS系統和審方軟件的優勢，進行探索改善；另一方面從后端提高不合理處方的攔截率，繼續探索提高藥師責任心和專業度的舉措，制訂和統一前置藥師審核的標準。

[1]田麗娟，于培明.我國不合理用藥原因分析及對策探討[J].中國藥房，2005，16（16）：1204 － 1206.

[2]王建影.專家評述我國合理用藥現狀[J].中國社區醫師（綜合版），2005，7（16）：37.

[3]畢偉彬.我院門診處方點評干預成效分析[J].中國藥業，2017，26（3）：78 － 80.

[4]李 燕.某院2013年門急診處方點評與分析[J].中國藥業，2015，24（21）：162 － 164.

[5]吳燕燕，陶嫦娟，馮曉紅.2015年某院門診不合理處方干預結果分析[J].中國藥業，2016，25（21）：87 － 89.

[6]岳 峰，朱宏亮，裔照國，等.事前處方審核與事后處方點評改善藥學服務質量對比研究[J].中國藥業，2016，25（12）：77－78.

[7]季宏建，岳 峰，朱宏亮，等.我院門／急診電子處方事前審核模式的建立及完善[J].中國藥房，2017，28（1）：80 －83.

[8]李 丹，陳金和.新復方甘草口服液身體依賴性研究[J].醫藥導報，2007，26（11）：1278 － 1279.

[9]邵 偉，李亞麗，趙 妍.HIS系統中醫囑處理流程的思考與實踐[J].中國衛生產業，2012，9（1）：190.

[10]李 根，李 莉.應用PASS系統監測評價某院合理用藥水平[J].中國藥業，2015，24（21）：146 －148.

[11]丁水生.處方點評中的不合理處方分析[J].中國藥物經濟學，2016，11（4）：42 － 44.

Analysis and Improvement of Pre－Prescription Review in the Hospital Outpatient Service

Sun Kun，Ai Chao
（Beijing Tsinghua Changgung Hospital Affiliated to Tsinghua University，Beijing，China 102218）

Objective To improve the ability of prescription intervention and promote rational drug use in clinic.Methods According toPrescription Management Method and Management Regulation for Hospital Prescription Comments （trial），the records of 4 584 pre －prescription review in the hospital outpatient service from July 2016 to June 2017 were classified and statistically analyzed，the performance reward and punishment mechanism，the improvement of education and training，and other aspects were analyzed.Results The unreasonable prescriptions were mainly for incomplete clinical diagnosis （54.28% ），physician nonstandard signature （19.74% ），improper dosage （16.19% ），respectively，the irregular prescriptions accounted for 74.02% .In addition，compared with before improvement，after the implementation of performance reward mechanism，the improvement of education and training，performance punishment，the intervention rate of irrational prescription increased by 145.00% ，46.00% and 150.00% ，respectively.Conclusion The improvement of education and training according to the implementation of performance reward and punishment，and records of prescription intervention can improve the effect of prescription intervention in outpatient pharmacy.To reduce the irrational prescriptions in our hospital outpatient service，we should combine the pre－prescription examination and prescription review，constantly standardize the prescription behavior of physicians，and improve the prescription intervention ability of pharmacists.

pre － prescription review；prescription intervention；outpatient pharmacy；rational drug use；pharmacy management

R969.3；R951

A

1006－4931(2017)22－0092－04

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.22.031

孫坤，女，碩士研究生，主管藥師，研究方向為醫院藥學，（電話）010 －56118674（電子信箱）sunkun＿820＠ 163.com。

艾超，男，碩士研究生，主管藥師，研究方向為醫院藥學，（電話）010－56118630（電子信箱）arronaye＠163.com。

2017－08－16)