超聲診斷膽囊腺肌增生癥的臨床應用

丁穎+孫微+劉潔

【摘要】 目的 探討膽囊腺肌增生癥的超聲影像學診斷方法和聲像圖特征， 降低該病的漏誤診率， 提高診斷符合率。方法 35例手術病理證實的膽囊腺肌增生癥患者作為研究對象， 分析患者超聲聲像圖資料， 并觀察診斷結果及超聲表現。結果 35例膽囊腺肌癥患者中， 19例術前經超聲診斷確診， 診斷符合率為54.3%， 6例漏診， 后經增強CT和磁共振成像（MRI）確診；10例誤診， 其中6例誤診為慢性膽囊炎， 4例誤診為膽囊占位性病變。本組患者超聲表現分為局限型15例， 占42.9%；彌漫型（又稱廣泛型）12例， 占34.3%；節段型8例， 占22.9%。結論 熟練應用超聲技術， 掌握膽囊腺肌增生癥的超聲特點， 對正確診斷該病具有至關重要的臨床價值。

【關鍵詞】 膽囊腺肌增生癥；超聲檢查；價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.017

【Abstract】 Objective To investigate the ultrasound imaging diagnostic methods and sonographic features of adenomyomatosis of gallbladder， so as to reduce the misdiagnosis rate and improve the diagnostic accordance rate. Methods A total of 35 patients with adenomyomatosis of gallbladder confirmed by operation and pathology were studied. The ultrasonographic data were analyzed， and the diagnosis results and ultrasound manifestations were observed. Results Among 35 patients with adenomyomatosis of gallbladder， 19 cases were confirmed by ultrasound before operation， with diagnostic accordance rate as 54.3%， 6 missed cases were confirmed by enhanced CT and magnetic resonance imaging （MRI）. In 10 misdiagnosed cases， there were 6 cases misdiagnosed as chronic cholecystitis and 4 cases misdiagnosed as gallbladder occupying lesions. According to ultrasound manifestation， there were 15 limited type cases， accounting for 42.9%； 12 diffuse type （also known as extensive type） cases， accounting for 34.3%； 8 segment type cases， accounting for 22.9%. Conclusion It is of vital importance to diagnose the disease with ultrasonic technique and mastering the ultrasonic characteristics of adenomyomatosis of gallbladder.

【Key words】 Adenomyomatosis of gallbladder； Ultrasonography； Value

膽囊腺肌增生癥（adenomyomatosis of gallbladder， ADM）是增生性膽囊疾病的一種， 又稱膽囊腺肌病， 該病屬于非炎癥性和非腫瘤性病變， 病理典型特征表現為膽囊黏膜上皮異常增生， 進而形成膽囊內壁憩室， 即羅-阿氏竇（Rokitansky-Aschoff sinuses， R-A竇）， 近年來， 隨著超聲影像技術的不斷提升， 超聲設備分辨率的顯著提高， 使得對該病的識別率和臨床診斷符合率逐年上升。盡管該病臨床表現無特異性， 但是個別病例有不明原因發熱[1] ， 并曾一度被認為是癌前病變， 所以本研究旨在分析總結本組病例的超聲檢查方法和聲像圖特征， 以便將來可以為臨床提供更早、更準確的診斷依據， 提高患者的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 采集2011年1月～2017年1月收治的膽囊腺肌增生癥患者35例， 所有患者均經手術病理證實為該病， 男女比為16∶19， 年齡35～76歲， 平均年齡（51.0±9.3）歲。所有患者中25例伴有反復發作的右上腹疼痛和不適， 偶有惡心嘔吐和發熱；10例患者無明顯癥狀。本組患者中有25例患者合并有不同程度膽囊炎；15例患者合并有膽結石；8例患者合并膽固醇沉積癥， 即膽固醇結晶性息肉；2例合并膽囊腺瘤樣病變；2例患者合并膽囊癌。

1. 2 儀器與方法 使用日本東芝公司680和美國GE公司S8型彩色多普勒超聲診斷設備， 聯合應用腹部低頻凸陣探頭和淺表高頻線陣探頭， 探頭頻率分別為2.5～4.0 MHz和 7.0～14.0 MHz， 要求受檢者至少禁食水8 h。檢查操作時患者取平臥位和（或）左側臥位， 少數使用胸膝臥位， 首先常規使用腹部探頭對膽囊進行多切面掃查， 觀察膽囊位置、形態、大小、膽壁厚度及腔內情況， 然后根據受檢者自身條件選擇應用高頻線陣探頭輔助檢查， 觀察超聲診斷聲像圖特點， 并結合病理結果進行分析。endprint

2 結果

2. 1 診斷結果 35例患者常規應用低頻腹部超聲探頭檢查膽囊， 在顯像過程中使用局部放大功能， 并進一步配合使用高頻線陣探頭， 可以清楚探查膽囊壁的微細改變， 特別是膽囊壁的增厚區內是否存在小囊泡樣無回聲（羅-阿氏竇）。結合病理結果發現， 本組中有19例患者在手術前由超聲檢查確診， 診斷符合率約為54.3%；誤診10例， 其中6例誤診為慢性膽囊炎， 4例誤診為膽囊占位性病變， 誤診率為28.6%；其余漏診患者6例（17.1%）均經增強CT和MRI確診。術后病理診斷單純膽囊腺肌增生癥8例， 膽囊腺肌增生癥并發膽囊炎及膽結石者15例， 膽囊腺肌增生癥并發膽固醇沉積癥8例， 膽囊腺肌增生癥并發膽囊腺瘤樣病變2例， 膽囊腺肌增生癥并發膽囊癌2例。

2. 2 超聲表現 本組研究中超聲表現可分為3型：①局限型15例， 占42.9%， 臨床常見此型， 病變部位表現為圓錐帽狀增厚， 本組病例中10例病灶發生在膽囊底部， 可見典型多發無回聲囊性結構（羅-阿氏竇）， 呈蜂窩樣改變， 高頻探頭顯示尤為清晰；5例發生在膽囊體部， 其中羅-阿氏竇不明顯的病例誤診為膽囊占位性病變， 此型中有5例漏診病例。②彌漫型（又稱廣泛型）12例， 占34.3%， 膽囊壁呈廣泛性增厚， 厚約0.5～0.9 cm， 內膜粗糙模糊， 囊腔狹窄， 其中9例患者可見合并膽囊壁上多發膽固醇結晶， 此型無漏診病例。本研究1例較典型彌漫型膽囊腺肌增生癥患者超聲圖像見圖1。③節段型8例， 占22.9%， 可見節段性增厚的膽囊壁向腔內凸起呈“三角形”改變， 形成環形狹窄， 余膽囊壁無明顯改變， 本組研究漏診病例中含有此型1例。

3 討論

有研究表明， 在所有膽囊疾病中膽囊腺肌增生癥的發生率為2.0%～8.7%[2]， 并不少見， 目前， 該病的發病原因和機制還未明確， 部分學者認為由于膽汁排出受阻[3]及膽囊壁肌肉異常收縮等原因[4]致使膽囊腔內壓力增大導致的黏膜陷入肌層形成憩室， 另包括Bedirli等[5]專家認為該病與膽囊結石和膽囊炎癥的長期刺激有關， 膽囊腺肌增生癥曾一度被認為是一種良性的增生性疾病， 但是近年來有文獻研究報道， 該病的特征羅-阿氏竇的上皮可發生癌性病變[5-7]， 不過該病是否有惡變傾向尚無定論。Nabatame等[8]認為節段型膽囊腺肌增生癥是膽囊癌的一個高危因素， 目前對于一經診斷的彌漫型和節段型以及>1 cm的局限型， Pellino等[9]主張行手術切除治療， 因此， 盡可能、盡早地明確診斷對臨床早期干預、改善預后尤為重要。

一直以來， 超聲檢查都以其操作簡便、價格低廉、可重復性強等優勢廣泛應用于臨床， 特別是作為膽囊的常規檢查方式， 但是多年來膽囊腺肌增生癥的超聲診斷符合率始終受多種因素影響表現較低， Yoshimitsu等[10]報道腹部超聲診斷膽囊腺肌增生癥的符合率為66%， 國內很多研究者報道的準確率都在50%以下， 后經數年經驗總結分析， 有研究報道高頻超聲檢測羅-阿氏竇的符合率高達82.2%[11]， 特別是對竇內結石的鑒別明顯優于CT和MRI， 這是由于膽囊檢查常規應用腹部低頻超聲探頭， 其雖然探測深度深， 探測范圍廣， 利于發現病灶， 但是近場分辨率較低， 即使使用局部放大功能鍵（Zoom）仍不能清晰顯示， 對于該病的局限型病灶就很容易出現漏診的現象， 而高頻線陣探頭就可以克服這一弊端， 特別是對于膽囊腺肌增生癥的主要診斷依據羅-阿氏竇有著極大的診斷優勢， 且近年來， 隨著對該病診斷方法不斷研究， 診斷準確率也不斷提高。

膽囊腺肌增生癥的超聲特征相似于膽囊炎、膽囊結石、膽囊腺瘤樣變甚至膽囊癌等疾病， 所以作為超聲診斷醫師不僅要了解其診斷要點， 還要熟知其鑒別要點， 這樣才能大大降低誤診率， 提高診斷準確性。應注意以下幾點[12-15]：①應該想到該病經常與上述幾種疾病共存， 所以要認真觀察， 仔細分析， 不能忽視該病診斷。②對于彌漫型的膽囊腺肌增生癥要鑒別于慢性膽囊炎和膽囊癌， 此型膽囊腺肌增生癥膽囊壁為均勻一致增厚， 且內膜和漿膜層均表現光整， 而后二者則表現為內膜粗糙或凸凹不平， 另外如果在肌層能觀察到羅-阿氏竇， 就更加明確膽囊腺肌增生癥診斷。③該病的局限型不僅容易漏診， 且容易誤診為膽囊腺肌瘤， 高頻超聲仔細觀察不難鑒別。

綜上所述， 熟練應用超聲技術， 掌握膽囊腺肌增生癥的超聲特點， 對正確診斷該病具有至關重要的臨床價值。

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