精細被膜解剖技術聯合神經探測在甲狀腺全切術及中央區淋巴結清掃術中的應用

趙志強+楊慧芬

【摘要】 目的 探討精細被膜解剖技術聯合神經探測在甲狀腺全切術及中央區淋巴結清掃術中的應用價值。方法 123例甲狀腺癌患者， 根據手術方式不同分為研究組（83例）和對照組（40例）。研究組使用精細被膜解剖技術聯合神經探測行甲狀腺全切術及中央區淋巴結清掃術， 對照組以傳統方法行甲狀腺全切術及中央區淋巴結清掃術。比較兩組患者術后并發癥發生情況。結果 研究組短期性喉上神經損傷率為0、長期性喉上神經損傷率為0、短期性喉返神經損傷率為1.2%、長期性喉返神經損傷率為0、短期性甲狀旁腺功能減退率為2.4%、長期性甲狀旁腺功能減退率為0， 均低于對照組的12.5%、7.5%、15.0%、10.0%、20.0%、7.5%， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 將精細被膜解剖技術聯合神經探測應用在甲狀腺全切術及中央區淋巴結清掃術中可降低術后低鈣、喉上及喉返神經損傷風險。

【關鍵詞】 甲狀腺全切術；精細化被膜解剖技術聯合神經探測； 甲狀旁腺；喉返神經；喉上神經

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.034

甲狀腺癌是普外科比較常見的疾病， 發病率逐年升高， 對患者的健康和生命構成嚴重威脅， 甲狀腺全切術及中央區淋巴結清掃術是常用的手術方法， 避免對甲狀旁腺、喉返神經及喉上神經的損傷是手術醫師追求的方向， 是患者關心的常見問題。本次研究主要探討在甲狀腺全切術及中央區淋巴結清掃中應用精細被膜解剖技術聯合神經探測降低術后低鈣、喉上及喉返神經損傷風險的可能性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年4月～2016年12月本院收治的123例甲狀腺癌患者， 根據手術方式不同分為研究組（83例）和對照組（40例）。研究組中男 32例， 女 51例， 年齡24～67歲；病理類型：乳頭狀癌 77例， 髓樣癌1例， 濾泡狀癌 5例。對照組中男21例， 女19例， 年齡34～63 歲；病理類型：濾泡狀癌 3例， 乳頭狀癌37 例。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者行術前常規檢查。

1. 2 方法 兩組患者均行甲狀腺全切術及中央區淋巴結清掃術。全身麻醉成功后仰臥充分暴露頸部， 碘伏消毒后鋪手術巾。在胸骨上緣約2橫指處， 弧形切開皮紋約5 cm左右并深達頸闊肌下， 上到甲狀軟骨上緣， 下緣到胸骨上緣分離皮瓣， 頸白線縱行切開到甲狀腺被膜處， 分離頸前肌肉。研究組使用精細被膜解剖技術聯合神經探測方法， 暴露上極， 分離環甲間隙， 用神經探測儀探針探測喉上神經并避免損傷， 結扎甲狀腺上極分支血管， 沿甲狀腺被膜“脫帽”， 在將甲狀腺真被膜下的疏松組織從甲狀腺上分離同時仔細尋找并血管化保留甲狀旁腺； 完整游離并切除甲狀腺后用神經探測儀探針刺激疏松組織， 進行喉返神經的定位并顯露、解剖、360°游離， 徹底清掃中央區淋巴結。對照組使用傳統方法， 遵循上近下遠的原則集束結扎甲狀腺上下極組織， 鈍性分離真假被膜， 探查解剖喉返神經后行中央區淋巴結清掃。兩組均止血、術區皮下置引流管后縫合皮下組織并皮內美容縫合皮膚。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組術后并發癥發生情況。術后損傷情況評估：術后常規隨訪3～6 個月， 分別記錄兩組患者甲狀旁腺、喉上和喉返神經術后受損情況， 包括短期及長期性喉上、喉返神經損傷， 短期及長期性甲狀旁腺素減退癥。其標準為：有全身缺鈣表現， 血鈣<2.0 mmol/L， 永久性為6 個月后仍需補鈣者。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

研究組短期性喉上神經損傷率為0、長期性喉上神經損傷率為0、短期性喉返神經損傷率為1.2%、長期性喉返神經損傷率為0、短期性甲狀旁腺功能減退率為2.4%、長期性甲狀旁腺功能減退率為0， 均低于對照組的12.5%、7.5%、15.0%、10.0%、20.0%、7.5%， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

手術為甲狀腺癌重要的治療方法， 越來越多的患者要求該手術質量的提高即術后是否有甲狀腺手術相關神經及甲狀旁腺的損傷。傳統的手術方法在切除甲狀腺時“緊靠甲狀腺上極遠離下極”的原則來處理甲狀腺上、下動脈以減少上述神經的損傷， 手術較為粗糙， 在結扎血管的同時阻礙了甲狀旁腺供血， 引起其缺血缺氧性壞死[1]。另外不顯露喉返神經及喉上神經， 即使完全遵循上述原則， 集束結扎也有可能造成神經的損傷。

本研究按照使用精細被膜解剖技術聯合神經探測對研究組進行手術， 研究組患者的甲狀旁腺損傷的發生率均明顯低于對照組（P<0.05）， 尤其在喉返神經及喉上神經的保護中具有明顯優勢， 體現出該術式對保護甲狀旁腺功能及喉上、喉返神經的價值。術中神經監測輔助下行中央區淋巴結清掃術可進一步降低喉返神經損傷的風險， 而在歐美國家其普及率達到 40%～90%[2-5]。作者認為精細被膜解剖技術聯合神經探測的優點：①游離甲狀腺葉過程簡單且不需暴露神經， 減少手術時間， 減少手術并發癥。②在尋找喉上及喉返神經時， 用神經探測儀定位快速、準確， 縮短手術時間， 避免憑經驗尋找神經的盲目性， 避免傳統手術成束的結扎上下極血管時誤扎神經， 減少神經損傷。③精細化被膜解剖技術緊靠甲狀腺真被膜解剖時結扎進出腺體的細小血管并血管化保留甲狀旁腺可較好地避免損傷甲狀旁腺及其血供[3， 6-8]， 減少術后并發癥的發生。④當術者經驗不足或瘤體較大以及二次手術不易辨認神經時， 此法更能減少手術并發癥的發生率， 降低手術難度[9-10]。

綜上所述， 將精細被膜解剖技術聯合神經探測應用于甲狀腺全切術可降低術后低鈣、喉上及喉返神經損傷風險， 改善術后患者預后， 提高生存質量， 同時此法減少甲狀腺術后因并發癥出現引起的醫患矛盾的一些主要因素， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

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