不同暴露方式在甲狀腺手術中對喉返神經和甲狀旁腺的影響

劉鉞+董衛軍+趙洪偉+尤立光+梁媛媛

【摘要】 目的 分析不同暴露方式在甲狀腺手術中對喉返神經和甲狀旁腺的影響。方法 選取采用Zuckerkandl結節定位喉返神經和甲狀旁腺的甲狀腺手術者45例作為觀察組， 另選取同期常規暴露方式的甲狀腺手術者40例作為對照組， 記錄和比較兩組患者喉返神經和甲狀旁腺損傷情況。結果 觀察組出現喉返神經損傷1例， 表現為術后聲音嘶啞， 為暫時性損傷， 3個月內自行恢復；甲狀旁腺損傷2例， 表現為一過性血鈣降低， 術后1個月內即恢復正常。對照組術后發生喉返神經損傷9例， 均表現為聲音嘶啞， 其中暫時性損傷7例（自行恢復3例， 經對癥處理恢復4例）， 永久性損傷2例；甲狀旁腺損傷9例， 其中表現為血鈣降低6例， 低鈣血癥3例， 均為一過性， 術后1個月恢復正常；觀察組喉返神經及甲狀旁腺損傷例數均少于對照組， 差異有統計學有意義（P<0.05）。結論 甲狀腺手術中采用Zuckerkandl結節定位可有效保護喉返神經和甲狀旁腺， 降低手術并發癥。

【關鍵詞】 Zuckerkandl結節；甲狀腺切除術；暴露方式；喉返神經；甲狀旁腺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.035

甲狀腺是人體重要的內分泌腺之一， 甲狀腺疾病中結節性甲狀腺腫、甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺腺癌、甲狀腺濾泡狀癌等常需手術治療。手術一般給予甲狀腺全切除術或次全切除術， 但手術常易造成喉返神經和甲狀旁腺損傷。解孝章[1]研究認為精細化被膜解剖是術中保護喉返神經和甲狀旁腺的關鍵。但解剖前的準確定位則更為重要。本研究旨在采用Zuckerkandl結節定位喉返神經和甲狀旁腺， 旨在降低甲狀腺手術并發癥， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年2月～2016年11月于本院術中采用Zuckerkandl結節定位喉返神經和甲狀旁腺的甲狀腺手術者45例納入觀察組， 其中男11例， 女34例， 年齡20～77歲， 平均年齡（41.4±12.5）歲；單側發病39例， 雙側發病6例；病理診斷：結節性甲狀腺腫20例， 甲狀腺乳頭狀癌12例， 甲狀腺腺癌10例， 甲狀腺濾泡狀癌2例， 甲狀腺髓樣癌1例。選擇同期常規暴露方式的甲狀腺手術者40例納入對照組， 其中男9例， 女31例， 年齡21～74歲， 平均年齡（42.2±11.7）歲；單側發病36例， 雙側發病4例；病理診斷：結節性甲狀腺腫18例， 甲狀腺乳頭狀癌11例， 甲狀腺腺癌9例， 甲狀腺濾泡狀癌1例， 甲狀腺髓樣癌1例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組采用常規暴露方式行甲狀腺手術。患者均采用全身麻醉， 常規暴露甲狀腺腺體， 結扎甲狀腺中靜脈， 將甲狀腺上極動脈分離結扎， 甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶依次切斷， 向內側牽引甲狀腺側葉， 分離甲狀腺固有被膜和外科被膜， 注意保護甲狀旁腺， 在甲狀腺側后方、峽部水平的氣管食管溝內尋找喉返神經， 將甲狀腺下極血管結扎， 避開喉返神經， 行甲狀腺全切除術或次全切除術；對甲狀腺癌患者行常規中央區淋巴結清掃， 疑似有轉移者行頸淋巴結清掃。

1. 2. 2 觀察組采用Zuckerkandl結節定位喉返神經和甲狀旁腺行甲狀腺手術。分離甲狀腺固有被膜和外科被膜前操作與對照組一致。在分離完成后， 在腺體外側緣、環狀軟骨水平尋找Zuckerkandl結節， 喉返神經一般位于Zuckerkandl結節背側， 全程游離保護。將Zuckerkandl結節并向中線牽拉， 可看到甲狀旁腺位于甲狀腺一葉的背外側1/3處。將向后方剝離甲狀旁腺使其遠離手術區域。操作時不要損傷甲狀旁腺被膜， 于近主干處結扎甲狀腺下動脈， 其余操作同對照組。

1. 3 觀察指標及評定標準 記錄和比較兩組患者喉返神經損傷與甲狀旁腺損傷情況。喉返神經損傷表現為聲音嘶啞、失聲或呼吸困難， 纖維喉鏡檢查為聲帶麻痹。6個月內經對癥治療或自行恢復者為暫時性損傷；6個月經糖皮質激素、營養神經治療不能恢復則為永久性損傷[2]。甲狀旁腺損傷根據術后血清鈣水平及癥狀綜合判斷， 術后第2天血清鈣<2.1 mmol/L且但無低鈣血癥癥狀則為血鈣下降；術后第2天血清鈣<2.1 mmol/L且合并低鈣血癥癥狀則為低鈣血癥[3]。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組出現喉返神經損傷1例， 表現為術后聲音嘶啞， 為暫時性損傷， 3個月內自行恢復；甲狀旁腺損傷2例， 表現為一過性血鈣降低， 術后1個月內即恢復正常。對照組術后發生喉返神經損傷9例， 均表現為聲音嘶啞， 其中暫時性損傷7例（自行恢復3例， 經對癥處理恢復4例）， 永久性損傷2例；甲狀旁腺損傷9例， 其中表現為血鈣降低6例， 低鈣血癥3例， 均為一過性， 術后1個月恢復正常。觀察組喉返神經及甲狀旁腺損傷例數均少于對照組， 差異有統計學有意義（P<0.05）。

3 討論

Zuckerkandl結節是甲狀腺的一部分。胚胎發育過程中， 側方原基在妊娠第5周與中央部融合， 最后形成的甲狀腺側緣[4]， 即 Zuckerkandl結節。Zuckerkandl結節根據Pelizzo分級系統中共分為4級， 其中包括不可辨識的0級、<5 mm、5～10 mm、>10 mm分別對應Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。吳路楊等[5]分析了102例甲狀腺手術者， 0級、Ⅰ級共占37.1%， Ⅱ、Ⅲ級共占62.9%。喉返神經是喉部的主要運動神經， 支配除環甲肌外諸多運動肌肉， 損傷后表現為聲音嘶啞、失聲甚至吞咽困難。以往喉返神經的辨識方法包括喉返神經入喉處、甲狀腺Berry韌帶途徑及甲狀腺下動脈途徑， 但其周圍均伴行動脈或靜脈， 容易造成手術損傷[6]。而在Zuckerkandl結節后方和側方疏松結締組織下即可找到銀白色的喉返神經[7]。甲狀旁腺位于頸部， 兩側對稱， 上下各一對， 共4枚， 呈黃褐色， 形態為球狀、水滴狀或橢圓形， 直徑3～8 mm[8]。第4對咽囊除分化側方原基外， 其背側份細胞遷至甲狀腺原基背側最后形成甲狀旁腺， 故Zuckerkandl結節與甲狀旁腺在組織來源上具有連續性[9]。Zuckerkandl結節與甲狀旁腺位于同一淺層筋膜層的深面。甲狀旁腺位于Zuckerkandl結節上緣， 靠近喉返神經入喉處[10]。本研究結果顯示， 觀察組出現喉返神經損傷1例， 表現為術后聲音嘶啞， 為暫時性損傷， 3個月內自行恢復；甲狀旁腺損傷2例， 表現為一過性血鈣降低， 術后1個月內即恢復正常。對照組術后發生喉返神經損傷9例， 均表現為聲音嘶啞， 其中暫時性損傷7例（自行恢復3例， 經對癥處理恢復4例）， 永久性損傷2例；甲狀旁腺損傷9例， 其中表現為血鈣降低6例， 低鈣血癥3例， 均為一過性， 術后1個月恢復正常。觀察組喉返神經及甲狀旁腺損傷例數均少于對照組， 差異有統計學有意義（P<0.05）。提示甲狀腺手術中采用Zuckerkandl結節定位可有效保護喉返神經和甲狀旁腺， 降低手術并發癥。

參考文獻

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