不同暴露方式在甲狀腺手術中對喉返神經和甲狀旁腺的影響

劉鉞+董衛軍+趙洪偉+尤立光+梁媛媛

【摘要】 目的 分析不同暴露方式在甲狀腺手術中對喉返神經和甲狀旁腺的影響。方法 選取采用Zuckerkandl結節定位喉返神經和甲狀旁腺的甲狀腺手術者45例作為觀察組， 另選取同期常規暴露方式的甲狀腺手術者40例作為對照組， 記錄和比較兩組患者喉返神經和甲狀旁腺損傷情況。結果 觀察組出現喉返神經損傷1例， 表現為術后聲音嘶啞， 為暫時性損傷， 3個月內自行恢復；甲狀旁腺損傷2例， 表現為一過性血鈣降低， 術后1個月內即恢復正常。對照組術后發生喉返神經損傷9例， 均表現為聲音嘶啞， 其中暫時性損傷7例（自行恢復3例， 經對癥處理恢復4例）， 永久性損傷2例；甲狀旁腺損傷9例， 其中表現為血鈣降低6例， 低鈣血癥3例， 均為一過性， 術后1個月恢復正常；觀察組喉返神經及甲狀旁腺損傷例數均少于對照組， 差異有統計學有意義（P<0.05）。結論 甲狀腺手術中采用Zuckerkandl結節定位可有效保護喉返神經和甲狀旁腺， 降低手術并發癥。

【關鍵詞】 Zuckerkandl結節；甲狀腺切除術；暴露方式；喉返神經；甲狀旁腺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.035

甲狀腺是人體重要的內分泌腺之一， 甲狀腺疾病中結節性甲狀腺腫、甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺腺癌、甲狀腺濾泡狀癌等常需手術治療。手術一般給予甲狀腺全切除術或次全切除術， 但手術常易造成喉返神經和甲狀旁腺損傷。解孝章[1]研究認為精細化被膜解剖是術中保護喉返神經和甲狀旁腺的關鍵。但解剖前的準確定位則更為重要。本研究旨在采用Zuckerkandl結節定位喉返神經和甲狀旁腺， 旨在降低甲狀腺手術并發癥， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年2月～2016年11月于本院術中采用Zuckerkandl結節定位喉返神經和甲狀旁腺的甲狀腺手術者45例納入觀察組， 其中男11例， 女34例， 年齡20～77歲， 平均年齡（41.4±12.5）歲；單側發病39例， 雙側發病6例；病理診斷：結節性甲狀腺腫20例， 甲狀腺乳頭狀癌12例， 甲狀腺腺癌10例， 甲狀腺濾泡狀癌2例， 甲狀腺髓樣癌1例。選擇同期常規暴露方式的甲狀腺手術者40例納入對照組， 其中男9例， 女31例， 年齡21～74歲， 平均年齡（42.2±11.7）歲；單側發病36例， 雙側發病4例；病理診斷：結節性甲狀腺腫18例， 甲狀腺乳頭狀癌11例， 甲狀腺腺癌9例， 甲狀腺濾泡狀癌1例， 甲狀腺髓樣癌1例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組采用常規暴露方式行甲狀腺手術?；颊呔捎萌砺樽恚?常規暴露甲狀腺腺體， 結扎甲狀腺中靜脈， 將甲狀腺上極動脈分離結扎， 甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶依次切斷， 向內側牽引甲狀腺側葉， 分離甲狀腺固有被膜和外科被膜， 注意保護甲狀旁腺， 在甲狀腺側后方、峽部水平的氣管食管溝內尋找喉返神經， 將甲狀腺下極血管結扎， 避開喉返神經， 行甲狀腺全切除術或次全切除術；對甲狀腺癌患者行常規中央區淋巴結清掃， 疑似有轉移者行頸淋巴結清掃。

1. 2. 2 觀察組采用Zuckerkandl結節定位喉返神經和甲狀旁腺行甲狀腺手術。分離甲狀腺固有被膜和外科被膜前操作與對照組一致。在分離完成后， 在腺體外側緣、環狀軟骨水平尋找Zuckerkandl結節， 喉返神經一般位于Zuckerkandl結節背側， 全程游離保護。將Zuckerkandl結節并向中線牽拉， 可看到甲狀旁腺位于甲狀腺一葉的背外側1/3處。將向后方剝離甲狀旁腺使其遠離手術區域。操作時不要損傷甲狀旁腺被膜， 于近主干處結扎甲狀腺下動脈， 其余操作同對照組。

1. 3 觀察指標及評定標準 記錄和比較兩組患者喉返神經損傷與甲狀旁腺損傷情況。喉返神經損傷表現為聲音嘶啞、失聲或呼吸困難， 纖維喉鏡檢查為聲帶麻痹。6個月內經對癥治療或自行恢復者為暫時性損傷；6個月經糖皮質激素、營養神經治療不能恢復則為永久性損傷[2]。甲狀旁腺損傷根據術后血清鈣水平及癥狀綜合判斷， 術后第2天血清鈣<2.1 mmol/L且但無低鈣血癥癥狀則為血鈣下降；術后第2天血清鈣<2.1 mmol/L且合并低鈣血癥癥狀則為低鈣血癥[3]。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組出現喉返神經損傷1例， 表現為術后聲音嘶啞， 為暫時性損傷， 3個月內自行恢復；甲狀旁腺損傷2例， 表現為一過性血鈣降低， 術后1個月內即恢復正常。對照組術后發生喉返神經損傷9例， 均表現為聲音嘶啞， 其中暫時性損傷7例（自行恢復3例， 經對癥處理恢復4例）， 永久性損傷2例；甲狀旁腺損傷9例， 其中表現為血鈣降低6例， 低鈣血癥3例， 均為一過性， 術后1個月恢復正常。觀察組喉返神經及甲狀旁腺損傷例數均少于對照組， 差異有統計學有意義（P<0.05）。

3 討論

Zuckerkandl結節是甲狀腺的一部分。胚胎發育過程中， 側方原基在妊娠第5周與中央部融合， 最后形成的甲狀腺側緣[4]， 即 Zuckerkandl結節。Zuckerkandl結節根據Pelizzo分級系統中共分為4級， 其中包括不可辨識的0級、<5 mm、5～10 mm、>10 mm分別對應Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。吳路楊等[5]分析了102例甲狀腺手術者， 0級、Ⅰ級共占37.1%， Ⅱ、Ⅲ級共占62.9%。喉返神經是喉部的主要運動神經， 支配除環甲肌外諸多運動肌肉， 損傷后表現為聲音嘶啞、失聲甚至吞咽困難。以往喉返神經的辨識方法包括喉返神經入喉處、甲狀腺Berry韌帶途徑及甲狀腺下動脈途徑， 但其周圍均伴行動脈或靜脈， 容易造成手術損傷[6]。而在Zuckerkandl結節后方和側方疏松結締組織下即可找到銀白色的喉返神經[7]。甲狀旁腺位于頸部， 兩側對稱， 上下各一對， 共4枚， 呈黃褐色， 形態為球狀、水滴狀或橢圓形， 直徑3～8 mm[8]。第4對咽囊除分化側方原基外， 其背側份細胞遷至甲狀腺原基背側最后形成甲狀旁腺， 故Zuckerkandl結節與甲狀旁腺在組織來源上具有連續性[9]。Zuckerkandl結節與甲狀旁腺位于同一淺層筋膜層的深面。甲狀旁腺位于Zuckerkandl結節上緣， 靠近喉返神經入喉處[10]。本研究結果顯示， 觀察組出現喉返神經損傷1例， 表現為術后聲音嘶啞， 為暫時性損傷， 3個月內自行恢復；甲狀旁腺損傷2例， 表現為一過性血鈣降低， 術后1個月內即恢復正常。對照組術后發生喉返神經損傷9例， 均表現為聲音嘶啞， 其中暫時性損傷7例（自行恢復3例， 經對癥處理恢復4例）， 永久性損傷2例；甲狀旁腺損傷9例， 其中表現為血鈣降低6例， 低鈣血癥3例， 均為一過性， 術后1個月恢復正常。觀察組喉返神經及甲狀旁腺損傷例數均少于對照組， 差異有統計學有意義（P<0.05）。提示甲狀腺手術中采用Zuckerkandl結節定位可有效保護喉返神經和甲狀旁腺， 降低手術并發癥。

參考文獻

[1] 解孝章. 精細化與微創化的甲狀腺手術臨床應用探討. 重慶醫學， 2016， 45（31）：4434-4435.

[2] 秦安， 劉曉， 儲春強， 等. 甲狀腺手術中識別Zuckerkandl結節的臨床意義. 中國醫師進修雜志， 2016， 39（6）：518-520.

[3] 張海東， 龔單春， 劉亞群， 等. 甲狀腺全切手術中甲狀旁腺的保護. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2014， 49（11）：889-892.

[4] 呂振曄， 葉再元， 宋向陽， 等. Zuckerkandl結節定位喉返神經在腔鏡輔助甲狀腺手術中的應用. 中華普通外科雜志， 2014， 29（1）：71-72.

[5] 吳路楊， 唐詩彬， 葉劍. Zuckerkandl結節的臨床解剖學觀察及其對解剖喉返神經的意義. 嶺南現代臨床外科， 2016， 16（4）：454-457.

[6] 韓永紅， 明小燕， 張家銘. Zuckerkandl結節在甲狀腺手術中對上甲狀旁腺的定位與保護. 醫學與哲學， 2014， 35（4）：30-31， 64.

[7] 謝莉. 甲狀腺次全切除術中不同甲狀腺動脈結扎方式對患者喉返神經和甲狀旁腺功能的影響. 醫學臨床研究， 2014， 31（2）：285-286， 289.

[8] 夏非， 華清泉， 江洋， 等. 內鏡輔助甲狀腺手術中喉返神經與甲狀旁腺的辨別及防護. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2014（12）：865-867.

[9] 陳仁紅， 王琴. 甲狀腺腫瘤手術時喉返神經和甲狀旁腺損傷的預防. 中國實用醫藥， 2013， 8（14）：121-122.

[10] 金岳偉， 田華. 全甲狀腺切除術中甲狀旁腺及喉返神經的保護措施（附68例報告）. 浙江實用醫學， 2013， 18（1）：39-40.endprint