高頻超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥0.25%羅哌卡因最小有效容量的臨床研究

呂有文+楊婷+張宏宇+鄧安安+呂文豐+薛金配

【摘要】 目的 探討高頻超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯局部麻醉（局麻）藥0.25%羅哌卡因的最小有效容量。方法 20例擬行前臂及手部手術(shù)的美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)手術(shù)患者， 采用序貫法進(jìn)行試驗(yàn)， 局麻藥濃度為0.25%羅哌卡因， 起始劑量為25 ml， 采用step-up/step-down的方法。容量梯度為1 ml。設(shè)定臂叢阻滯成功的有效標(biāo)準(zhǔn)， 阻滯成功則下一例患者的局麻藥容量減少1 ml， 阻滯失敗則下一例患者的局麻藥容量增加1 ml。直致探索到最小有效容量。結(jié)果 本組患者的感覺阻滯起效時(shí)間為（2.8±0.8）min、感覺阻滯完善時(shí)間為（4.1±1.3）min、運(yùn)動(dòng)阻滯完善時(shí)間為（5.7±1.9）min、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為（4.1±0.9）h。經(jīng)觀察本組患者阻滯成功使用0.25%羅哌卡因的最小容量為20 ml。結(jié)論 高頻超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥0.25%羅哌卡因最小有效容量為20 ml。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)；鎖骨上臂叢；最小有效容量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.057

鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯因其在上肢手術(shù)的廣泛應(yīng)用稱為“上肢的脊髓麻醉”， 具有起效快、成功率高的優(yōu)點(diǎn)[1]。羅哌卡因是新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥， 其作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 其藥理學(xué)特點(diǎn)為心臟毒性低微， 感覺阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離較明顯， 具有外周血管收縮作用， 在外周神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用越來越多[2]。但目前羅哌卡因在鎖骨上臂叢中的最佳應(yīng)用濃度和最小有效容量尚無報(bào)道。本文旨在探討高頻超聲引導(dǎo)下0.25%羅哌卡因在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的最小有效容量， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年2～5月擬在本院行前臂及手部手術(shù)的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)手術(shù)患者20例， 年齡18～60歲， 男13例， 女7例， 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：有中樞系統(tǒng)疾病、神經(jīng)精神疾病史、阿片類藥物依賴史；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常；有局麻藥過敏史；有凝血障礙及糖尿病史；穿刺部位皮膚局部感染者。

1. 2 研究方法 患者術(shù)前不用藥， 入手術(shù)室常規(guī)于非手術(shù)側(cè)上肢建立靜脈通路， 吸氧， 常規(guī)行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)?；颊咛幯雠P位， 對(duì)略偏向?qū)?cè)， 雙上肢緊貼軀干。常規(guī)皮膚清毒鋪無菌孔巾， 使用邁瑞M9高頻超聲探頭， 探頭上涂超聲耦合劑， 并用無菌一次性吸液袋包裹。探頭橫向放置于頸部， 鎖骨中點(diǎn)的上方且垂直于該處皮膚 ， 分辨鎖骨下動(dòng)脈， 在緊靠鎖骨下動(dòng)脈深部， 側(cè)面的線狀高回聲就是胸膜和第一肋。鄰近鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)面可見一整個(gè)團(tuán)狀低回聲結(jié)節(jié)即為鎖骨上臂叢。穿刺點(diǎn)選擇在探頭外側(cè)1 cm處， 用25G針皮下注射1～2 ml局麻藥， 皮下注射深度≤1 cm， 以免針誤傷臂叢神經(jīng)或局麻藥注入臂叢內(nèi)。應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)， 由外向內(nèi)朝向臂叢進(jìn)針。采用兩點(diǎn)注射法， 分別在鎖骨下動(dòng)脈近第一肋處和靠近鎖骨上臂叢神經(jīng)外注射局麻藥。在超聲圖像上可見局麻藥充分包裹臂叢神經(jīng)束。麻醉操作由同一名有經(jīng)驗(yàn)的高年資主任醫(yī)師進(jìn)行。

采用序貫法進(jìn)行試驗(yàn)， 局麻藥濃度為0.25%羅哌卡因， 起始劑量為25 ml， 采用step-up/step-down方法。容量梯度為1 ml。設(shè)定臂叢阻滯成功的有效標(biāo)準(zhǔn)， 阻滯成功則下一例患者的局麻藥容量減少1 ml， 阻滯失敗則下一例患者的局麻藥容量增加1 ml。直致探索到最小有效劑量。阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn)為：注藥后30 min內(nèi)， 患者感覺阻滯2級(jí)或以上， 運(yùn)動(dòng)阻滯3級(jí)。阻滯失敗標(biāo)準(zhǔn)為：注藥30 min后， 患者感覺阻滯2級(jí)以下或運(yùn)動(dòng)阻滯3級(jí)以下；術(shù)中需輔助靜脈鎮(zhèn)痛藥或術(shù)者輔助局麻藥。麻醉后患者若出現(xiàn)局麻藥中毒或其他突發(fā)情況， 影響阻滯效果觀察的， 則排出本研究。

2 結(jié)果

本組患者的感覺阻滯起效時(shí)間為（2.8±0.8）min、感覺阻滯完善時(shí)間為（4.1±1.3）min、運(yùn)動(dòng)阻滯完善時(shí)間為（5.7±1.9）min、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為（4.1±0.9）h。經(jīng)觀察本組患者阻滯成功使用0.25%羅哌卡因的最小容量為20 ml。見圖1。

3 討論

鎖骨上臂叢阻滯適用于肘、前臂和手部手術(shù)。由于此處神經(jīng)干遠(yuǎn)端與神以股近端水平， 臂叢神經(jīng)在此處較為集中， 注入小劑量局麻藥即可產(chǎn)生速效、可靠的阻滯[3]。但鎖骨上臂叢氣胸發(fā)生率較高， 約0.5%～6.0%， 故此方法未得廣泛開展[4]。超聲技術(shù)的出現(xiàn)再次引起醫(yī)務(wù)人員對(duì)鎖骨上臂叢阻滯的興趣。超聲引導(dǎo)可以更好地監(jiān)測(cè)局部解剖結(jié)構(gòu)和進(jìn)針過程， 使神經(jīng)叢、肋骨、胸膜、鎖骨下動(dòng)脈及針尖呈現(xiàn)在圖像上， 提高了操作的安全性[5]。

羅哌卡因除了具有較少的心血管毒性外， 還發(fā)現(xiàn)該藥若誤注入血管引起毒性反應(yīng)較易治療逆轉(zhuǎn)?；椭苄允乖撍幵谂R床上表現(xiàn)出“感覺-運(yùn)動(dòng)”分享阻滯。研究表明， 對(duì)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)A神經(jīng)纖維和感覺傳導(dǎo)C神經(jīng)纖維來說， 一般離解常數(shù)（pKa）低和脂溶性高的局麻藥有利于阻滯前者；反之則有利于阻滯后者， 所以低濃度羅哌卡因的分離阻滯效果較好， 有利于臨床上僅需要無痛而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用越小越好的特殊要求[6-8]。羅哌卡因的低脂溶性限制其組織穿透能力， 在局麻操作時(shí)對(duì)注藥部位的準(zhǔn)確性要求增加[9]。國內(nèi)處已有許多采用不同技術(shù)使用羅哌卡因進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯研究的報(bào)道[10]。有些研究顯示， 0.25%羅哌卡因?qū)Ω杏X和運(yùn)動(dòng)阻滯均不完全， 不推薦使用[11]。有些研究顯示， 0.25%羅哌卡因可達(dá)到較滿意的運(yùn)動(dòng)阻滯[12]?？赡苁遣捎玫谋蹍踩肼泛筒捎昧瞬煌母杏X和運(yùn)動(dòng)阻滯標(biāo)準(zhǔn)所致。在本次研究中， 所有患者均取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果。

前臂、手部外傷手術(shù)患者， 術(shù)后多需觀察手部功能情況， 以判斷是否有神經(jīng)、肌鍵損傷， 以早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 要求麻醉保持良好的鎮(zhèn)痛和一定的肌力， 以配合檢查[13]。羅哌卡因的“感覺-運(yùn)動(dòng)”分離的特性為滿足外科的要求提供了理論基礎(chǔ)[14]。超聲技術(shù)的應(yīng)用， 可以使局麻藥準(zhǔn)確地完成對(duì)神經(jīng)的作用， 為低濃度羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯提供的可行性依據(jù)[15]。endprint

本次研究顯示 ， 0.25%羅哌卡因20 ml可以成功完成超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢阻滯。本次研究的不足是未進(jìn)行對(duì)照組對(duì)比研究， 也未測(cè)定血漿中羅哌卡因濃度， 有待在今后的臨床研究中進(jìn)一步完善。

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