糖尿病專科護理門診分階段隨訪管理在提高糖尿病患者自我管理行為中的作用

黃春妮+陳忠寧+袁冬霞

【摘要】 目的 探討糖尿病專科護理門診分階段隨訪管理在糖尿病患者自我管理行為中的作用。 方法 240例2型糖尿病患者， 隨機分為對照組和研究組， 各120例。對照組實施常規隨訪， 研究組應用分階段隨訪管理。觀察比較兩組基線、治療1年后的自我管理行為各項評分。結果 基線時， 兩組患者的各項自我管理行為評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療1年時， 兩組患者各項評分均較基線時升高， 且對照組的運動管理（4.47±2.25）分、飲食管理（3.76±1.42）、用藥管理（4.86±2.42）分、足部護理（3.28±2.02）分、血糖監測（3.66±1.31）分均低于研究組的（5.36±2.20）、（4.43±1.63）、（5.52±2.31）、（3.85±2.20）、（4.53±1.65）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 給予糖尿病患者進行分階段隨訪管理， 可有效改善患者的自我管理能力， 可在基層醫院推廣。

【關鍵詞】 糖尿病專科護理門診；糖尿病； 隨訪；血糖

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.097

近年來， 糖尿病的發病率于我國呈現著遞增的趨勢， 且糖尿病患者人數是世界上最多的國家[1-4]。研究表明， 糖尿病管理的前提是促進患者良好的自我管理， 能明顯的減少并發癥的發生及穩定糖尿病的病情， 從而改善患者的生活質量。糖尿病管理平臺是依據分階段糖尿病管理理念， 由糖尿病預防及研究國際合作中心及眾機構合并開發的一個適合護理人員操作和維護的互聯網平臺[5]。醫護人員通過糖尿病管理平臺對患者實施分階段管理， 明顯提高了患者的自我管理能力。本院糖尿病專科護理門診于2016年分階段隨訪管理糖尿病患者， 效果良好， 具體結果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年2～7月于本院進行治療的240例糖尿病患者， 其中男129例、女111例， 平均年齡（46.1±15.9）歲， 平均病程（5.5±4.8）年。將患者隨機分為對照組和研究組， 各120例。對照組中男64例、女56例， 平均年齡（46.1±15.7）歲， 平均病程（5.5±4.9）年。研究組中男65例、

女55例， 平均年齡（46.1±15.6）歲， 平均病程（5.5±4.7）年。

兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者住院期間均簽署知情同意書。

1. 2 方法

1. 2. 1 健康教育 患者于干預前均需接受醫院系統全面的健康教育， 不僅需要安排護士一對一服務， 而且每周日上午均由專科醫師授課， 向患者及患者家屬傳授關于運動、飲食、藥物及并發癥預防等方面的知識， 1個循環有10個課程， 分為5周， 1 h/次。將健康教育計劃表分發到每例患者手中， 患者于住院期間必須準時上課， 出院后， 患者可依據真實狀況和自身需求安排上課時間及選取合適的上課內容， 所有課程均需在第1次復診前完成。護士需教其學會自行檢測血糖及血壓水平， 叮囑其按時測量并及時記錄。患者出院后的隨訪工作交于糖尿病專科護理門診。

1. 2. 2 隨訪管理 對照組進行常規隨訪， 患者需每3個月復診1次， 醫護人員依據檢查結果進行針對性健康教育。研究組于糖尿病管理平臺上實施分階段隨訪管理， 具體內容如下。①階段劃分：a.調整階段：若患者干預后未達到低密度脂蛋白膽固醇<2.6 mmol/L、糖化血蛋白<7%、血壓<130/80 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）的標準時， 分為此階段， 可循環。b.維持階段：若患者干預達標， 應控制現有狀況， 納入維持階段。②分階段隨訪管理：護士于患者計劃復診前2 d主動與患者聯系， 調查其最近狀況后確認復診時間， 將復診時需注意的事項告與患者。復診當天， 護理人員應全面了解患者此階段血糖及飲食控制等情況， 測量患者體質量、臀圍及腹圍， 初步判定患者病程階段。隨后交于專科醫生， 給其開具需進行抽血檢查的項目， 依據結果判斷患者所處的階段。若患者處于調整階段， 請診治醫師制定個性化干預方案， 護士依據方案的實際內容對患者進行健康教育， 患者需定時隨訪門診，

3個月后判斷患者是否完成預期目標。若患者達標情況良好， 則進入維持階段， 每3個月復診1次， 提升患者的健康意識， 加強其健康行為。

1. 3 觀察指標及評定標準 護理人員應用糖尿病自護行為量表對基線、治療1年患者的自我管理行為進行評價， 包括患者的運動管理、飲食管理、用藥管理、足部護理及血糖監測， 每項內容均分為8個等級， 從0～7分， 項目的得分情況按照患者執行天數計算， 最后算出平均分值， 得分越低表明自我管理能力越差。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

基線時， 兩組患者的各項自我管理行為評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療1年時， 兩組患者各項評分均較基線時升高， 且對照組的各項評分均低于研究組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

糖尿病是一組以高血糖為主要特征的代謝性疾病， 病程漫長， 并發癥多， 發病率高[6-9]。其具有明顯的遺傳異質性， 存在著家族發病傾向， 易被周圍環境影響的特點。1型糖尿病患者的主要臨床表現為多飲、多食、多尿及消瘦；2型糖尿病患者的主要癥狀為疲乏無力和肥胖[10]。研究表明， 糖尿病患者的血糖水平波動較大， 僅少數患者的血糖及血壓水平控制達標。報告顯示， 患者可通過治療達標管理和控制危險因素降低糖尿病并發癥的發生率[11]。糖尿病分階段管理已經有了先例， 且取得過良好的效果。隨著時代的進步和醫療技術的發展， 糖尿病達標管理能有效的穩定血糖， 降低并發癥的發生率， 減少與糖尿病有關致殘及致死人數[7]。聯合糖尿病專科護理門診的定期隨訪， 加強與患者之間的溝通， 不斷的傳授關于糖尿病相關的知識， 提升其健康意識的同時提高患者自我管理行為。endprint

本研究顯示， 研究組患者于糖尿病管理平臺上進行分階段管理， 將患者的完整信息記錄在平臺上， 并根據患者的實際情況錄入新的資料， 確保管理的過程動態連續， 由糖尿病專科醫生和護士、營養師及健康管理師等組成的治療團隊， 為患者提供更全面的健康服務。隨訪時， 護士首先應對患者實施評估， 找出問題， 及時全面補充患者的病況， 給診治醫生提供更全面的信息， 醫生根據檢查結果判斷患者所處的病程階段；最后由治療團隊針對性為患者制定個性化自我護理方案， 護士定期隨訪且提供個體化健康教育。這種階段性的護理和干預， 不僅合理分配了醫療資源， 也增加了患者的依從性。

本研究結果顯示， 基線時， 兩組患者的各項自我管理行為評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療1年時， 兩組患者各項評分均較基線時升高， 且對照組的各項評分均低于研究組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。表明了給予患者應用分階段隨訪管理， 可有效改善患者的生活質量。由于大部分患者都是自行檢測血糖， 且血糖試紙和血糖儀均不同， 測量的數據會存在少許誤差， 所以， 此結果只能參考。

綜上所述， 對糖尿病患者應用專科護理門診隨訪聯合分階段管理， 可有效的改善患者自我管理行為， 可在基層醫院中廣泛應用。

參考文獻

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