中醫藥對腎實質性高血壓蛋白尿的治療策略

杜海波

【摘要】 腎實質性高血壓是指急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎等多種腎臟疾病引發的高血壓病， 是最常見的繼發性高血壓。本病發病時多有蛋白尿出現。西醫治療主要以血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等藥物為主， 雖然一定程度上能減少尿蛋白， 但受藥物自身副作用等原因的限制， 臨床療效和應用范圍有限。作者用中醫藥辨證治療腎實質性高血壓蛋白尿， 收效滿意。

【關鍵詞】 中醫藥；腎實質性高血壓；蛋白尿；治療策略

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.112

原發性高血壓很少出現蛋白尿， 而腎實質性高血壓發現血壓升高時多數患者發現有尿蛋白。尿蛋白是腎功能下降、腎小球濾過功能減低的結果， 反過來尿蛋白又會加重腎功能損害， 使血壓升高， 也會增加心腦血管疾病的發病風險。因此， 安全有效的減少或消除蛋白尿， 可改善腎臟功能， 有助于降低血壓， 減少腎實質性高血壓患者心腦血管疾病的發病率。

1 西醫學治療腎實質性高血壓蛋白尿的研究現狀

有研究認為[1]， 蛋白尿加重腎臟損害的機制可能與促進系膜細胞異常增殖、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活、促進腎小管上皮細胞間充質細胞轉化有關。目前西醫學主要使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）， 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）， 鈣離子拮抗劑（CCB）， 復方α-酮酸， 糖皮質激素以及免疫抑制劑等藥物治療腎實質性高血壓出現的蛋白尿。

血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）能使腎小球濾過膜的小孔變大， 導致濾過膜的選擇通透性變差， 而ACEI和ARB有阻斷AngⅡ的作用， 故能改善腎小球濾過膜的選擇通透性， 使尿蛋白排泄減少[2]。常用藥物如貝那普利、福辛普利、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦等。上述藥物可一定程度上減少腎實質性高血壓導致的蛋白尿， 降低血壓。但ACEI有導致干咳的副作用， ACEI和ARB會導致血肌酐和血鉀升高。治療時需定期復查腎功能和電解質， 臨床使用和療效都有局限性。

有學者認為[3， 4]， 氨氯地平和纈沙坦改善高血壓伴蛋白尿患者腎臟功能方面作用相似。氨氯地平不同于其他CCB 僅作用于L 型鈣通道， 它對兩種鈣通道（L和N型） 都有很好的作用， 而腎小球出球小動脈主要是N 型鈣通道發揮作用， 所以氨氯地平能更好的減輕腎小球內壓， 治療蛋白尿， 展現出更好的腎臟保護優勢。研究發現， 治療12周后氨氯地平在降低尿蛋白方面與纈沙坦比較無明顯差別， 治療24周后氨氯地平與纈沙坦比較有顯著性差異， 其具體的作用機制有待進一步研究[4]。

糖皮質激素如潑尼松可減輕部分腎實質性高血壓患者的蛋白尿， 但長期應用會導致多種不良反應， 如誘發或加重潰瘍病、誘發高血壓和動脈硬化、骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩等。作為免疫抑制劑的環磷酰胺可以降低尿蛋白， 但骨髓抑制為最常見的毒性， 該藥諸多的不良反應更是限制了臨床使用。復方α-酮酸可以減少腎實質性高血壓的蛋白尿， 明顯提高血清白蛋白水平并延緩慢性腎臟病的進展， 保護腎功能， 但臨床療效有限， 而且可能發生高鈣血癥。

總之， 目前西醫學尚缺乏療效確切、毒副作用少的治療腎實質性高血壓蛋白尿的藥物， 研制出對人體毒副作用小、治療蛋白尿效果明顯的藥物顯得尤為重要。

2 中醫學治療腎實質性高血壓蛋白尿的研究現狀

腎實質性高血壓蛋白尿屬于中醫學淋病、尿濁等疾病的范疇。中醫學以其整體審查， 辨證論治的原則， 善于從整體出發， 認為臟腑虛損， 感受外邪是導致腎實質性高血壓蛋白尿的重要原因。許多中醫工作者研制出可以降低蛋白尿， 改善腎功能的中藥， 臨床驗方和中成藥， 臨床療效顯著。

單味中藥有降低蛋白尿的作用。山藥可以治療蛋白尿， 其作用機制可能是山藥蛋白多糖可以清除氧自由基， 有體外抗氧化作用， 和體液免疫功能有關[5]。黃芪是多位中醫專家公認的有降低蛋白尿作用的單味藥。它主要通過對腎小球基底膜的電荷屏障及機械屏障的保護作用， 可調節足細胞跨膜蛋白nephrin、podocin 的表達及分布， 以達到減少蛋白尿的目的[6]。有學者注重地龍、蟬蛻、僵蠶、水蛭等蟲類藥在慢性腎炎蛋白尿中的應用， 取得一定的療效[7]。

全春梅等[8]自擬參芪地黃湯加減治療慢性腎小球腎炎蛋白尿， 其作用機制可能與干預活化的系膜細胞分泌炎癥介質、增加T細胞數及淋轉率、增強紅細胞免疫功能等有關。有學者[9]認為蛋白尿的產生與風邪關系最為密切， 其次為濕邪。如病主在肺多用玉屏風散加減， 脾病多用參苓白術散加減， 病變在腎多用腎氣丸加減， 治療蛋白尿效果甚佳。

尿毒清顆粒聯用纈沙坦膠囊治療糖尿病腎病大量蛋白尿療效確切[10]。其他治療蛋白尿的常用中成藥如黃葵膠囊、金水寶膠囊、雷公藤制劑、腎康注射液及腎炎康復片等都取得了不俗的臨床療效。

3 運用中醫藥治療腎實質性高血壓蛋白尿的經驗

作者根據臨床經驗， 將腎實質性高血壓出現的蛋白尿分為以下幾型， 自擬方劑辨證治療。①痰濁血瘀證。癥見頭痛且重或頭重如裹， 胸脘痞悶， 體倦肢困， 形胖痰多， 肢體麻木， 舌質暗紅或紫暗， 苔白膩或黃膩， 脈滑或澀。治法化痰通絡。選藥姜半夏， 生白術， 天麻， 茯苓， 地龍， 川芎， 夏枯草， 白豆蔻， 黃芩， 黃柏， 白茅根等。②氣虛血瘀證。癥見頭暈目眩， 乏力， 氣短， 汗多， 肢體麻木， 舌質淡暗， 苔薄白， 脈弱或澀。治法益氣化瘀。選藥黃芪， 當歸， 赤芍， 川芎， 桃仁， 紅花， 益母草， 蟬蛻， 地龍， 枸杞子， 山茱萸， 甘草等。③陰虛陽亢證。癥見頭暈目眩， 耳鳴， 健忘， 兩目干澀， 腰膝酸軟， 五心煩熱， 性情急躁， 失眠多夢。舌質紅， 少苔或無苔， 脈弦細或細數。治法滋陰潛陽。選藥天麻， 鉤藤， 石決明， 杜仲， 桑寄生， 夜交藤， 夏枯草， 代赭石， 龍骨， 牡蠣， 生地， 丹皮， 地骨皮， 黃柏， 白茅根， 知母， 甘草等。④氣血兩虛證。治法補氣養血。選藥黨參， 白術， 黃芪， 當歸， 酸棗仁， 遠志， 木香， 牛膝， 仙鶴草， 茯苓， 陳皮等。通過對患者辨證分型及給予相應的中藥湯劑治療后， 腎實質性高血壓患者的尿蛋白明顯減少或消失， 療效滿意。endprint

4 討論

蛋白尿是腎實質性高血壓的一大典型癥狀， 既是腎實質性高血壓的病理產物， 又會加重腎功能惡化， 是導致血壓升高的獨立致病因素， 因此， 治療蛋白尿是治療腎實質性高血壓的重要環節。有研究認為， 蛋白尿是糖尿病、冠心病、血脂異常、腦梗死等疾病的獨立危險因素。因此， 治療蛋白尿對于降低腎實質性高血壓的血壓水平， 減少心腦血管疾病發病率和死亡率都大有裨益。

ACEI和ARB是西醫學治療腎實質性高血壓蛋白尿的主流藥物， 既能控制血壓， 又能減少尿蛋白。西藥的毒副作用和禁忌證比中藥多是眾多西藥的重要弊端。ACEI和ARB也不例外， 部分腎實質性高血壓的患者出現蛋白尿時血肌酐明顯升高， 肌酐清除率下降， 導致這兩類藥物不能使用。而中藥具有毒副作用小、臨床療效好、可以根據不同患者的實際情況辨證論治的治療優勢， 是治療腎實質性高血壓蛋白尿的有效途徑。國內有研究證實， 中成藥黃葵膠囊與一種ARB藥物對照， 降低蛋白尿的療效黃葵膠囊組明顯優于西藥組， 彰顯了中醫藥治療蛋白尿的獨特的治療優勢。

作者認為， 痰濁、瘀血、氣血虧虛、陰陽失調是腎實質性高血壓出現尿蛋白的病因， 臨床應根據患者的癥舌脈表現辨證論治， 靈活運用化痰、活血、益氣養血、調和陰陽的方法， 選用半夏， 茯苓， 白術， 丹參， 紅花， 黃芪， 夏枯草， 龍骨， 牡蠣等藥物治療， 臨床療效滿意。中醫是中國的國粹， 是中華文化的瑰寶， 千百年來為中華民族的繁衍生息做出了巨大的貢獻， 先繼承再發展， 薪火相傳是發展祖國傳統醫學的必由之路， 相信隨著我國現代化進程和國家對中醫藥事業的大力支持， 傳統中醫必將煥發出勃勃生機， 為人民的健康事業做出新的貢獻。

參考文獻

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