老年高血壓基底節區腦出血患者微創手術治療效果及預后多因素分析

鐘 軍 將其俊 甘正凱

(遵義市第一人民醫院神經外科，貴州 遵義 563000)

老年高血壓基底節區腦出血患者微創手術治療效果及預后多因素分析

鐘 軍 將其俊 甘正凱

(遵義市第一人民醫院神經外科，貴州 遵義 563000)

目的探討老年高血壓基底節區腦出血患者微創手術治療效果及其預后影響因素。方法回顧性分析193例實施微創手術的高血壓基底節區腦出血患者的臨床資料。結果193例老年高血壓基底節區腦出血患者術后3個月內死亡率為31.6%，預后良好組109例，預后不良組84例。預后良好組格拉斯哥預后評分(GOS)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)明顯高于預后不良組(Plt;0.05)。老年高血壓基底節區腦出血患者手術預后與術前GCS、出血量、破入腦室、手術時機、合并心血管疾病和術后并發癥呈明顯相關性(Plt;0.05)。Logistic回歸模型分析顯示術前GCS、出血量、破入腦室和術后并發癥是影響老年高血壓基底節區腦出血患者手術預后的獨立危險因素(OR=8.124，5.161，4.096，6.358；Plt;0.05)。結論術前GCS、出血量、破入腦室和術后并發癥是影響老年高血壓基底節區腦出血患者手術預后的獨立危險因素。

高血壓基底節區腦出血；微創手術

高血壓腦出血是老年高血壓患者的常見并發癥，是由于在長期高血壓情況下導致的腦內動脈或微小動脈瘤發生破裂出血，具有起病急、發展快、預后不良的特點，是老年高血壓患者常見的死亡原因〔1〕。基底節區腦出血占腦出血的 35% ～44%，手術治療仍是其治療的主要方法，但患者的預后表現不一〔2〕。本研究擬分析老年高血壓基底節區腦出血患者微創手術的治療效果及預后因素。

1 對象與方法

1.1對象 2014年3月至2016年3月遵義市第一人民醫院收治的高血壓基底節區腦出血患者193例，年齡60～85〔平均(69.1±7.9)〕歲，男105例，女88例，診斷均符合全國第4屆腦血管病會議制定的相關標準，經頭顱CT證實，血腫主體位于基底節區，術前顱腦CT血管造影(CTA)陰性。

1.2手術方法 破入腦室者采用單側或雙側側腦室額角穿刺置管，行腦室外引流術；血腫量≤70 ml未破入腦室者采用顳部直切口，行小骨窗開顱血腫清除術；血腫量gt;70 ml但未破入腦室者行大骨瓣開顱血腫清除術；術后給予脫水、降壓、脫水、控制感染、神經營養支持等綜合治療措施。

1.3觀察方法 術后3個月采用日常生活活動能力量表(ADL)進行分級，Ⅰ～Ⅲ級患者歸為預后良好，Ⅳ～Ⅵ級歸為預后不良。對生存的患者進行格拉斯哥預后評分(GOS)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)。對患者的臨床資料采用回顧性調查方法，包括性別、年齡、術前GCS、術前血腫量、破入腦室、手術方式、手術時機、合并糖尿病、高血脂、心血管疾病和術后并發癥。

1.4統計學方法 應用SPSS軟件進行χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1手術治療效果 193例老年高血壓基底節區腦出血患者術后3個月內死亡61例(31.6%)，其中采用腦室外引流術死亡24例(39.3%)；小骨窗開顱血腫清除術20例(32.8%)；大骨瓣開顱血腫清除術17例(27.9%)。不同手術治療死亡率比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。ADL分級Ⅰ級25例、Ⅱ級46例、Ⅲ級38例、Ⅳ級23例、Ⅵ級61例，其中預后良好組109例，預后不良組84例。預后良好組GOS和GCS〔(3.67±1.13)、(12.15±2.57)分〕明顯高于預后不良組〔(2.16±0.85)、(8.36±1.39)分〕(Plt;0.05)。

2.2老年高血壓基底節區腦出血患者手術預后單因素分析 老年高血壓基底節區腦出血患者手術預后與術前GCS、出血量、破入腦室、手術時機、合并心血管疾病和術后并發癥呈明顯相關性(Plt;0.05)。見表1。

表1 老年高血壓基底節區腦出血患者手術預后單因素分析(n)

2.3老年高血壓基底節區腦出血患者手術預后Logistic回歸分析 術前GCS、出血量、破入腦室和術后并發癥是影響老年高血壓基底節區腦出血患者手術預后的獨立危險因素(Plt;0.05)。見表2。

表2 老年高血壓基底節區腦出血患者手術預后Logistic回歸分析

3 討 論

高血壓腦出血占全部腦卒中類型的20%～30%，病理機制至今尚未明確，治療方法存在內科治療和外科治療〔3〕。理論上外科手術治療能夠在發生腦出血之后及時解除決腦血腫引起的占位效應，防止腦部進一步損傷，同時能夠清除血腫崩解產物和炎性介質等各種有害物質，減少對周圍腦組織的繼發性損害〔4〕。傳統開顱手術可直視下止血，但手術創傷打擊大，一般老年患者不能耐受，隨著手術技術和器材的發展，微創手術逐漸成為治療老年高血壓腦出血的主要治療方式〔5〕。陳鵬〔6〕發現40例血壓基底節腦出血患者微創手術治療后發生肺部感染9例、電解質紊亂4例、消化道出血3例、多器官衰竭1例，發生率均顯著低于對照組傳統開顱手術方法。

張勝勇〔7〕探討了手術治療基底節區高血壓腦出血患者預后的相關因素，發現118例手術治療的基底節高血壓腦出血患者，49例預后良好，69例預后不良，其中15例死亡。多因素分析結果顯示術前GCS低、血腫量大、血糖水平≥7.8 mmol/L、術前白細胞計數升高、術前破入腦室、超早期手術、合并肺部感染的患者預后較差。李毅釗等〔8〕分析小骨窗開顱血腫清除術和開顱血腫清除并去骨瓣減壓術兩種顯微外科手術策略治療丘腦基底節區高血壓腦出血的效果，統計分析顯示血腫量、血腫破入腦室、中線移位gt;10 mm、術前GCS和手術時機5個變量均與預后相關。GCS被用于顱腦損傷患者意識障礙情況及預后的評估〔9〕。術前血腫量大的患者中線結構發生位移較大，容易形成腦疝，病死率較高〔10〕。且一旦血腫破入腦室，發生腦積水，導致腦室擴大，引起顱內壓急劇升高，威脅患者的生命〔11〕。術后并發癥中吸入性肺炎，尿失禁、尿潴留易導致尿路感染等可誘發重要器官功能減退，影響患者的預后〔12〕。有學者認為，7 h內超早期手術能夠盡早清除血腫〔11〕；但也有學者認為此時血腫還不穩定，過早手術會導致患者的再次出血〔13〕。本研究結果提示，術前GCS評分、出血量、破入腦室和術后并發癥是影響老年高血壓基底節區腦出血患者手術預后的獨立危險因素，臨床應注意這些高危因素，以利于患者的康復。

1Lei C，Wu B，Liu M，etal.Differences between vascular structural abnormality and hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2015；24(8)：1811-6.

2Li F，Chen QX.Risk factors for mental disorders in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage following neurosurgical treatment〔J〕.J Neurol Sci，2014；341(1-2)：128-32.

3Ding D.Role of surgical evacuation in the management of giant hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2013；115(12)：2555-6.

4Takeuchi S，Nawashiro H，Wada K，etal.Ventriculomegaly after decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2013；115(3)：317-22.

5Chi FL，Lang TC，Sun SJ，etal.Relationship between different surgical methods，hemorrhage position，hemorrhage volume，surgical timing，and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.World J Emerg Med，2014；5(3)：203-8.

6陳 鵬.微創手術治療高血壓基底節腦出血的效果及預后分析〔J〕.微創醫學，2016；11(1)：117-8.

7張勝勇.影響手術治療基底節區高血壓腦出血預后因素的分析〔J〕.中國實用醫藥，2016；11(20)：82-3.

8李毅釗，鐘志堅，孫海鷹，等.丘腦基底節區高血壓腦出血的顯微外科治療及預后相關因素分析〔J〕.國際神經病學神經外科學雜志，2016；43(1)：12-5.

9Liu Z，Chen Q，Tian D，etal.Clinical significance of dynamic monitoring by transcranial doppler ultrasound and intracranial pressure monitor after surgery of hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Int J Clin Exp Med，2015；8(7)：11456-62.

10Li JY，Yuan LX，Zhang GM，etal.Activating blood circulation to remove stasis treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage：A multi-center prospective randomized open-label blinded-endpoint trial〔J〕.Chin J Integr Med，2016；22(5)：328-34.

11Chen G，Ping L，Zhou S，etal.Early prediction of death in acute hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Exp Ther Med，2016；11(1)：83-8.

12Zhao J，Chen Z，Wang Z，etal.Simultaneous bilateral hypertensive basal ganglia hemorrhage〔J〕.Neurol Neurochir Pol，2016；50(4)：275-9.

13Adeli A，Behrouz R.The role of magnetic resonance imaging in management of patients with nonlobar hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurohospitalist，2015；5(2)：59-62.

〔2017-03-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R65

A

1005-9202(2017)21-5309-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.040

鐘 軍(1980-)，男，主治醫師，主要從事顱腦創傷及出血性疾病研究。