中西醫結合改良Ilizarov術對下肢感染性骨缺損和肢體短縮的臨床療效

毛 文 鄭一舟 李 唯 張明煥

(武漢市第三醫院骨科，湖北 武漢 430070)

中西醫結合改良Ilizarov術對下肢感染性骨缺損和肢體短縮的臨床療效

毛 文 鄭一舟 李 唯 張明煥

(武漢市第三醫院骨科，湖北 武漢 430070)

目的探討中西醫結合改良Ilizarov術對下肢感染性骨缺損(LEIBD)和肢體短縮的臨床療效。方法40例LEIBD患者按照不同療法分為兩組，采用西藥結合改良Ilizarov術為對照組18例，在對照組的基礎上輔助中醫治療患者22例為中藥組。分析兩組療法對骨缺損和肢體短縮的臨床療效。結果經過4～6 w抗感染治療，隨訪6～18個月，患者炎癥都治愈。10例股骨患者在術后9例兩下肢均衡發展等長，可負重行走。30例脛骨患者28例兩下肢等長，兩下肢短縮0.5 cm，較滿意。中藥組治療率高于對照組，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)，愈合期顯著低于對照組(Plt;0.05)，同時手術次數也相對較少。9例股骨患者在術后髖關節功能均正常，7例表現僵硬，3例可以屈伸，其中中藥組正常率高于對照組，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)；30例脛骨患者28例膝關節功能正常，2例輕度屈伸受限，其中中藥組正常率高于對照組(Plt;0.05)；3例踝關節融合，15例踝關節功能正常，1例部分屈伸障礙，其中中藥組正常率高于對照組，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)。中藥組釘眼異常、軸向偏移、多發性關節攣縮癥及松動均低于對照組，并發癥率低。結論采用中西醫結合改良Ilizarov術對LEIBD和肢體短縮的臨床療效突出，骨愈合率高，并發癥少。

Ilizarov；下肢感染性骨缺損；肢體短縮

1 資料與方法

1.2.2截骨時間選擇 依據患位感染情況在控制的情況，病灶較小，行一期短縮術(如圖1B)。若病灶感染嚴重，先行清創切除感染部位(如圖1C)，3 w以后再行截骨。

1.2.3穿針方法 在依照股骨與脛骨8個層面，在安全通道實施，避免參考通道。在C型臂下，穿過骨質全層并固定，避免肌肉與血管豐富區，再半針入骨并穿透測骨皮質約2 mm。

1.2.4骨段延長處理方法 在截骨2 w后，在骨折段截骨延長，每日延長約0.5 mm，操作過程中注意新生骨的連續性，并截骨端穿針，利用滑行措施使骨段向缺損端延長，直至兩端緊密接觸。采用Ilizarov延長位等待新骨增加，可比目標延長長度多5～10 mm，若新股遲緩可采用動力壓迫等待其骨質化，如圖1D所示。此外，使用油紗條覆蓋創面，術后換藥，接著置放外固定器。骨干截骨是不裸露骨干經皮小切口截骨，先穿針加固采用線鋸截骨并固定近端。

A為病灶切除，B為短縮規定，C為感染控制后，補充固定環，D為等待骨延長，并待股皮質化圖1 短縮延長術示意圖

1.2.5新生骨觀察 通過X線影像觀察新生骨的表現，尤其是質量不佳的萎縮性成骨，主要由于外傷、術中創傷及血運較差導致。對萎縮性成骨降低其延長速度，若新生骨仍延遲，則可再次截骨并延緩延長，也可行骨髓注入。若患肢負重不足，延長其皮質化。于肢體短缺者，應用骨段加壓延長法，采用Ilizarov環形外固定器，延長器上配備延長裝置，而無肢體短縮可采用骨段滑移法，在中間滑移骨段固定滑移延長器可行構型上滑動。

1.2.6拆除外固定器 依據X線影像觀察新生骨骨質化情況，若影像顯示正側位有3個以上位置形成骨質化，則可拆除。Ilizarov環形外固定器先可放松螺母，待患者負重完全，無疼痛等癥狀可將外固定架移除。

1.2.7術后處理 術后使用抗生素治療5 d，護理釘道消毒。1 w后創口敞開后，采用中藥換藥，敞開使用中藥換藥。中藥主要成分為龜甲、丹參、芒硝、紅花、鹿角膠、桃仁、天花粉等。加快炎癥的消除。創面皮膚碘伏紗布填充，每日換藥。術后患者若無并發癥，采用75 %的酒精自行消毒。若患位無明顯疼痛，可進行早期伸曲鍛煉。

1.3觀察指標 依據中醫病癥診斷療效標準〔5〕，治愈：骨質愈合，對線良好，疼痛、腫脹消失，畸形矯正，肢體功能基本正常。

1.4統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1患者感染治療狀況 經4～6 w抗感染治療，隨訪6～18個月，兩組患者炎癥都治愈。

2.2患者術后療效情況對比 骨缺損長度2～12 cm，經滑移平均延長9 cm，骨缺損都愈合，延長成骨良好，沒有出現補充植骨患者。骨斷端與延長區為一期骨性愈合。10例股骨患者在術后9例兩下肢均衡發展等長，可負重行走。30例脛骨患者28例兩下肢等長，兩下肢短縮0.5 cm，較滿意。中藥組治療率〔20例(90.91%)〕高于對照組〔15例(83.33%)〕,但差異無統計學意義(Pgt;0.05)，愈合期〔(8.3±4.3)個月〕顯著低于對照組〔(11.3±3.8)個月;t=2.1854，P=0.035 1)〕。

2.3術后關節功能恢復情況 感染者隨著新生骨對接良好，炎癥治愈，創面逐漸縮小并自愈。10例股骨患者9例在術后髖關節功能均正常，7例表現僵硬，3例可以屈伸，其中中藥組正常率(100.00%)高于對照組(75.00%)，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)；30例脛骨患者28例膝關節功能正常，2例輕度屈伸受限，其中中藥組正常率(100.00%)高于對照組(85.71 %，χ2=5.215 4，P=0.022 4)；1例踝關節融合，16例踝關節功能正常，1例部分屈伸障礙，其中中藥組正常率(90.00%)高于對照組(87.50%)，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)。

2.4患者術后并發癥情況 中藥組出現1例釘孔表現釘眼異常，而對照組出現3例，均經對癥治療后炎癥消失。中藥組在股延長中沒有出現軸向偏移、多發性關節攣縮癥、松動，而對照組分別出現2、1、1例，經外固定架調整后最終矯正。

3 討 論

雖然下肢感染性發病率低，但感染性骨缺損多已經發生了混合性感染，骨損感染范圍較大，大部分骨損外露，容易形成軟組織在膿液中長時間浸泡誘發水腫等并發癥，導致治療困難〔6〕。目前采用Ilizarov術對該病的療效有了較大改變，不僅可以完全清除感染病灶，也可以修復皮膚軟組織、修正骨不連及均衡肢體長度同步進行，可以取得較好效果，也減少手術次數〔7〕。此外，其避免了感染后骨缺損造成的不完全骨清創問題，也無需進行皮瓣肌術去修復缺損的皮膚軟組織。而且改良Ilizarov術不僅可以有效解決病灶切除后的骨缺損及感染性骨不連，甚至肢體短缺難題，也可以無需進行骨移植術而得到與正常骨功能一樣的骨組織〔8〕。改良Ilizarov術的支架固定與骨延長術可以清除患位感染，治療骨不連，同時進一步修復軟組織缺損，并解決肢體短缺實現均衡肢體長度同步進行功能。目前對于骨缺損預后康復治療多采用常規的西藥治療，但其一般會延長骨愈合時間，一定程度上影響患者患位的正常功能。

依照中醫骨缺損修復病理，早期過程為軟組織損傷，局部出血是血腫形成期，屬“血瘀氣滯”〔9〕。丹參、桃仁、紅花等活血化瘀中藥促進血流微循環加速并增加血管通透性，快速清除血凝塊并加強代謝功能，有效改善骨折位局部血液循環。芒硝可輔助去腐生肌，配以天花粉加強消腫、止痛功效〔10〕。桃仁、紅花均有活血化瘀效果，互用后可增強祛瘀之效，可散血去滯兼理血中壅。丹參性微寒，味苦，涼血活血、消腫祛瘀之效，改善骨缺損愈合初期的血循環，清除氧自由基，提高NO活性，加速患位組織修復與新生骨再生，最終較少愈合的時間〔11〕。

本研究結果也表明，感染者隨著新生骨對接良好，炎癥治愈，創面逐漸縮小并自愈。在骨痂改造期，骨折已愈合，但氣血虧損、筋骨痿軟，治療以“補”為主，選擇強壯筋骨藥物，如龜甲、鹿角膠等，促進骨鈣化，加速新骨快速完成爬行替代階段。而單一采用常規的西藥，只能降低其抗感染能力，對骨損恢復無作用〔12〕。改良Ilizarov術的關節攣縮矯正器不僅緩解關節周圍痙攣組織，同時滿足張力-應力法則完成牽拉成骨、再生功能外，也歸因于丹參、桃仁、紅花等活血化瘀功效，去腐生肌的芒硝與消腫、止痛的天花粉輔助，以及龜甲、鹿角膠等促進骨鈣化，快速修復骨損并促進新生骨的代謝〔13，14〕。采用中西醫結合改良Ilizarov術對LEIBD和肢體短縮的臨床療效突出，骨愈合率高，并發癥少。

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〔2017-03-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

R68

A

1005-9202(2017)21-5373-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.071

下肢感染性骨缺損(LEIBD)臨床上發病率低但治療難度較大的一類〔1〕。LEIBD病灶去除后，填補骨缺損位是各大醫療機構面臨的最大難題。早前多采用自體骨移植方法，也會導致供骨位的骨缺損，同時額外復雜的外科術也增加次術的難度〔2〕。骨科Ilizarov技術通過實施外固定支架，借助精密調控下，給予患位組織一定牽拉力作用而有效促使骨與軟組織形成復合組織加速生長修復，最終達到根本性地改變此病的療效〔3〕。目前對于術后抗感染及治療多采用西藥，但骨愈合時間長，甚至一定程度上也影響患者患位的正常功能〔4〕。本文旨在分析在西醫治療的基礎上輔助中醫結合改良Ilizarov術對骨缺損及肢體短缺難題上的臨床應用價值及預后情況。

1.1一般資料 篩選2014年5月至2016年5月來武漢市第三醫院接受治療的40例LEIBD患者，均知情同意，男24例，女16例，平均年齡(34.1±2.5)歲。骨缺損患位：10例股骨，30例脛骨，18例合并足下垂。骨缺損長度分布8例gt;12 cm，18例gt;9 cm，14例gt;7 cm。損傷病因：15例墜落傷、25例車禍傷。股骨短縮長度4～6 cm 11例，脛骨短縮長度2～3 cm 29例。細菌培養：8例綠膿桿菌(PA)，17例金黃色葡萄球菌(SA)，9例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，6例大腸桿菌(EC)。將患者按照不同療法分為兩組，采用西藥結合改良Ilizarov術為對照組18例，在對照組的基礎上輔助中醫治療患者22例為觀察組。兩組年齡、性別、病情等情況無顯著差異(Pgt;0.05)，見表1。

1.2治療方法

1.2.1病灶切除及處理 術前影像學檢測，切除肉眼可以看到充分充血的斷端骨皮質，借助刮匙完全搔爬軟組織及髓腔至骨髓流出，并持續采用添加0.5～1.0 g敏感抗生素的500 ml生理鹽水持續清洗髓腔3～6 w，每日3 000～4 000 ml洗液，在用碘伏浸泡沖洗(如圖1A)。

表1兩組患者一般情況比較

組別n骨缺損患位股骨脛骨骨缺損長度(cm)gt;7且≤9gt;9且≤12gt;12感染源PASAMRSAEC損傷病因墜落車禍觀察組22616412621064913對照組1841410626732612

武漢市衛生局科研項目(No.WX11C15)

毛 文(1973-)，男，副主任醫師，主要從事骨外科研究。