人工股骨頭置換與防旋型股骨近端髓內釘內固定治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效

龍行春 曹 毅 周振宇 劉 璠

(淮安市淮陰醫院，江蘇 淮安 223300)

人工股骨頭置換與防旋型股骨近端髓內釘內固定治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效

龍行春 曹 毅1周振宇1劉 璠1

(淮安市淮陰醫院，江蘇 淮安 223300)

目的比較人工股骨頭置換與防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)內固定治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析105例高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者，對比人工股骨頭置換組與PFNA組年齡、性別、原發病情況、手術時間、切口長度、術中出血量、臥床時間、住院時間、術后相關并發癥及術后功能恢復情況。結果所有患者手術順利完成，人工股骨頭置換組臥床時間及住院時間更短，術后臥床相關并發癥少，但手術創傷大，手術時間長，術中出血量多。PFNA內固定組手術時間短，術中出血少，但臥床時間長。術后近期人工股骨頭置換組髖關節功能評分優于PFNA內固定組，術后3、12個月兩組髖關節功能無明顯差異(Pgt;0.05)。結論高齡不穩定型股骨粗隆間骨折多合并不同程度骨質疏松和其他內科疾病，骨折多粉碎而不穩定，嚴格掌握手術適應證，人工股骨頭置換及PFNA內固定均可取得良好效果，但兩種治療方法各有利弊，應權衡后選擇。

高齡股骨粗隆間骨折，不穩定型;人工股骨頭置換;髖防旋型股骨近端髓內釘

近年，老年人股骨粗隆間骨折發病率逐漸增高〔1〕。由于患者高齡，多合并不同程度骨質疏松，即使發生輕微的外傷，也容易導致嚴重的不穩定的粉碎性骨折〔2〕，治療相對困難。傳統牽引治療，患者需長期臥床，易伴發墜積性肺炎，泌尿道感染，壓力性潰瘍，下肢深靜脈血栓形成，肌張力和肌肉無力等并發癥〔3〕，死亡率高，多骨折畸形愈合，切開復位內固定對穩定型股骨粗隆間骨折，肢體功能恢復快，并發癥少，但對不穩定粉碎性骨折，仍然存在固定不穩定，負重后易致骨結構破壞，從而導致髖內翻畸形等弊端，對此許多學者嘗試并報道了防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)、Gamma釘內固定、人工股骨頭置換等治療方法，療效不一。本文對比人工股骨頭置換與PFNA內固定治療高齡不穩定型股骨粗隆骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月南通大學附屬醫院至2014年1月收治的105例高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者，其中人工股骨頭置換組55例，男20例，女35例，年齡75～93歲。Evans-Jensen分型：Ⅱa型18例、Ⅱb型22例、Ⅲ型15例。PFNA內固定組50例，男22例，女28例，年齡75～90歲。Evans-Jensen分型：Ⅱa型19例、Ⅱb型25例、Ⅲ型6例。合并內科系統疾病，人工股骨頭置換組42例次，心血管系統20例次，腦血管系統15例次，呼吸系統5例次，其他(慢性腎功能不全、糖尿病、貧血)2例次；PFNA內固定組37例次，心血管系統13例次，腦血管系統17例次，呼吸系統2例次，其他(慢性腎功能不全、糖尿病、貧血)5例次，骨折均為閉合性骨折，醫生都具有熟練的人工髖關節置換及PFNA內固定經驗，而且均為同一組醫生操作。采用天津正天人工半髖關節假體水泥型加長柄及PFNA內固定器械。

1.2術前處理 患者均術前常規檢查，合并內科疾病者請相應科室會診，血壓控制在140/90 mmHg以下，血糖控制在9.0 mmol/L以內，冠心病常規使用營養心肌藥物，慢性支氣管炎、肺氣腫抗生素控制肺部感染，腦梗死后遺癥運用活血藥物。

1.3手術方法 人工股骨頭置換組：全麻成功后取側臥位，由外側切口縱向切開關節囊，取出股骨頭及小碎骨片，保留大小粗隆，將大小粗隆連同其他較大的骨折塊復位，必要時可用鋼絲固定，擴髓器擴髓后將股骨假體柄前傾約15°插入股骨近端髓腔，試模確定頸長，注入骨水泥，安裝合適的假體柄，如遇股骨距部缺損者，可先用骨水泥充填或結構性植骨〔4〕。關節腔內可置負壓引流，保留24～48 h。多數患者術中需輸血，輸血量根據術中出血量和術前貧血具體情況而定〔5〕。PFNA內固定組 全麻或連續硬膜外麻醉，患者仰臥位，下肢固定于牽引架上，健側外展，患肢內收與軀干成10°～15°，C臂機下牽引閉合復位骨折，維持牽引位，消毒鋪巾，在大粗隆頂點頂端向近端切開皮膚，切口長約4 cm，插入導針，沿導針空心鉆擴髓，選取合適主釘組裝后插入股骨，沿導向器向股骨頭頸內打入導針，使導針在正位片時位于股骨頭的中下三分之一，側位片在股骨頭頸正中，選擇合適的螺旋刀片錘擊入股骨頭頸內，鎖緊刀片，擰入遠端交鎖釘及尾帽，C臂確認骨折端復位滿意且穩定后，逐層縫合，常規留置負壓引流〔6,7〕。

1.4術后處理 人工股骨頭置換組常規靜滴抗生素1 w左右預防感染，藥物防止深靜脈血栓形成及應激性潰瘍，對有低蛋白血癥者應及時糾正，患肢外展位，患肢主動等長肌肉收縮，術后1～2 d可坐起，術后24 h開始皮下注射低分子肝素鈣預防血栓，術后3～5 d即在扶助行器輔助下下床。PFNA內固定組第2天囑患者坐起，術后24 h開始皮下注射低分子肝素鈣預防血栓，術后第5天可行連續被動運動機(CPM)鍛煉髖關節，半月后行關節功能鍛煉，多在2 w后開始床旁活動，對癥治療同人工股骨頭置換組。

1.5主要療效指標 手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間，功能、臥床時間、術后并發癥及臥床相關并發癥。

1.6統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件包進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

PFNA內固定組手術切口小、手術時間短、術中出血量少,人工股骨頭置換組下床活動時間早，住院時間短(均Plt;0.05)。見表1。所有患者獲隨訪，術后1 w、1個月兩組Harris髖關節評分差異顯著(Plt;0.05)，術后3及12個月髖關節評分無顯著差異(Pgt;0.05)，見表2。PFNA內固定組術后并發癥發生率(18%)，與人工股骨頭置換組(18%)無顯著差異(Pgt;0.05)。

表1 兩組切口長度、手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間比較

表2 兩組術后Harris髖關節評分比較分)

3 討 論

對于股骨粗隆間骨折目前大多數醫師傾向于手術內固定，術后死亡率低、并發癥少〔8，9〕。對相對穩定的股骨粗隆間骨折(Evans-Jensen分型Ⅰ型)，由于骨折類型簡單，經復位后94%的骨折可達解剖復位，因而內固定可取得較好的效果。但對于不穩定股骨轉子間骨折，其中Ⅱ型只有33%，ⅡB型 21%，Ⅲ型8%能達到良好的復位，內固定患者的55%～78%術后骨折出現再移位，如果不確定完全堅固內固定，患者早期負重大多會有髖內翻，尤其在骨質疏松和骨折復位不良時可以達到20%〔10〕。本文股骨粗隆間骨折多為不穩定的粉碎性骨折，內固定很難牢固固定，況且，手術內固定后患者不可能立即下地，需長時間臥床，易并發各種感染及器官障礙，嚴重者威脅生命。Evans-Jensen分型中不穩定的Ⅱa 、Ⅱb、Ⅲ型，以往內固定療效不十分滿意，而人工股骨頭置換不存在骨愈合，醫師經過鍛煉，手術并不復雜，患者能安全渡過手術期。且術后無需制動，可早期下床,關節功能恢復快，利于護理，更有利于并發癥的控制和治療，降低病死率。隨著骨科內固定材料的發展，PFNA被越來越多應用于股骨粗隆間骨折的治療。股骨近端髓內固定系統為中心型固定，力矩短，在影像設備引導可通過微創置入，軟組織損傷輕，術中出血少，手術時間短。

PFNA可微創固定，手術切口小、創傷小、手術時間短、可以避免骨膜及軟組織剝離，體現了生物學內固定及微創的精髓〔11〕。手術通過螺旋刀片的打入，對其周圍的松質骨造成擠壓，可以使原本疏松的松質骨變得結實密集，螺旋刀有寬大的表面積，可保證最大程度的骨質填壓及錨合，另外，螺旋刀片的自鎖功能也保證其一旦打入便不會退釘，也防止了股骨頭的旋轉。因此適用于高齡骨質疏松患者的股骨粗隆間骨折〔12〕。PFNA的不足主要在于粗隆部骨折時，若小粗隆處骨折粉碎嚴重，后內側結構不完整時，過早負重會出現切割、斷裂、髖內翻畸形等并發癥，再者若患者骨質疏松嚴重，螺旋刀片把持力相對不足，容易切割股骨頭、頸而發生松動、脫釘等并發癥〔13，14〕。

人工股骨頭置換的優點在于可早期鍛煉，初期無痛負重，也沒有長期臥床并發癥；解決了一般內固定不牢固的弊端，避免因為固定不良造成的畸形愈合和骨不連；手術傷害小，施建東等〔15〕報道臨床應用過程中無手術并發癥病例，說明此類手術現對較為安全。高齡患者通常合并骨質疏松，骨質重建后依然存在容積性骨質缺損，骨水泥型假體應運而生〔16〕。排除部分類風濕性關節炎、髖臼骨質較差者,大部分患者應采用雙動人工股骨頭置換〔17〕。對Ⅱa型患者,假體可選擇標準長度,Ⅱb型和Ⅲ型適合長柄假體，假體與髓腔接觸面積越大就越穩定。骨水泥假體可以立即提供機械穩定性，使假體與股骨充分適應和融合。骨水泥假體的固定和良好需要依靠兩種不同的固定方法，即體積填充和微鎖。骨水泥填滿間隙，使假體得以固定，這就是所說的容積充填固定，應力均勻傳遞微鎖固定可減少骨水泥和骨表面的應力為壓應力，骨水泥注入松質骨，形成相互交織的嵌鎖〔18〕，該原則避免了微動，假體不易下沉。對類似骨折來說，股骨結構不穩定，骨水泥提供了初期的穩定，骨水泥降低髖部骨重建的保護作用，從而有利于骨折部位的愈合。因此多數學者認為，骨水泥固定遠期效果令人滿意。

人工股骨頭置換術和PFNA固定術均可以作為一種有效的選擇，二者都有一定的優勢及不足，人工股骨頭置換術臥床時間短，可早期負重行走，明顯減少臥床并發癥，遠期療效有待進一步觀察。PFNA內固定術也能作為一種有效的治療方法，但要注意術中操作要點、術后護理及功能鍛煉指導等〔19〕。這兩種手術方法均存在著如何把握適應證和手術要領的不斷完善的過程，主要在于患者完整的術前病史，詳盡的術前檢查，對所有條件的客觀評價，與其他部門密切合作，術中及術后的詳盡監測、并發癥及時發現與處理，治療計劃和措施的綜合考慮，再輔以早期康復訓練，這樣才能取得理想的效果。

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〔2016-06-24修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R683.42

A

1005-9202(2017)21-5377-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.073

1 南通大學附屬醫院骨科

曹 毅(1967-)，男，碩士生導師，主任醫師，主要從事關節創傷的臨床研究。

龍行春(1979-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事關節創傷的臨床研究。