Creutzfeldt-Jakob病臨床特點與隨訪

胡 麗 黃流清

(上海市長征醫院，上海 200003)

·經驗交流·

Creutzfeldt-Jakob病臨床特點與隨訪

胡 麗 黃流清

(上海市長征醫院，上海 200003)

Creutzfeldt-Jakob病；朊蛋白病

Creutzfeldt-Jakob 病(CJD)又稱皮質-紋狀體-脊髓變性、亞急性海綿狀腦病，屬于朊蛋白(PrP)病的一種，包括散發型(sCJD)、遺傳型(fCJD)、醫源型、變異型(vCJD)等4種類型，臨床上難以達到通過腦活檢或尸檢確診，本文報道上海市長征醫院神經內科2010年至今收治的11例CJD的臨床特征及隨訪結果。

1 臨床資料

1.1一般資料 男6例，女5例；年齡47～77歲，平均59.5歲。按世界衛生組織(WHO)的診斷標準〔1〕，5例符合“很可能CJD”，6例符合“可能CJD”。11例中糖尿病史1例；1例有剖腹探查術、輸血史、胃潰瘍、胃出血病史；1例有結核病史、入院前2個月曾中暑；1例有頭部外傷史、剖宮產手術史、乳腺結節手術史。11例中9例亞急性起病，2例為慢性起病。首發癥狀為認知障礙3例、小腦功能障礙2例、視力障礙3例、椎體外系障礙1例、頭暈2例。11例中進行性認知障礙11例(100%)，肌陣攣7例(64%)，小腦障礙7例(64%)，視力障礙5例(45%)，錐體/錐體外系障礙10例(91%)，無動性緘默1例(9%)。從最初發病到考慮診斷CJD時間為1～12個月，中位時間為3個月。電話隨訪發現4例回家、2例轉公共衛生中心、1例送往養老院、4例失訪。11例中發病6個月內死亡3例、2年內死亡2例；2例目前出現進食困難。

1.2輔助檢查 11例患者行腦電圖檢查，異常率100%，表現為彌漫性δ波及θ波，異常腦電地形圖。其中5例出現周期性尖慢復合波、三相波。11例磁共振成像(MRI)檢查均出現異常信號(圖1)，7例彌散磁共振加權成像(DWI)呈現皮質高信號，呈彩帶或綢帶樣(圖2)。11例中9例腰穿檢查顯示細胞數正常，3例蛋白升高，3例神經元烯醇化酶(NSE)明顯升高。1例14-3-3蛋白檢查未見異常。5例血清NSE升高。

圖1 頭部DWI序列可見雙側尾狀核、豆狀核、左側大腦皮層異常高信號

圖2 頭部DWI序列可見大腦皮質異常信號高信號，左側顯著，即彩帶征

2 討 論

PrP病〔2〕是傳染性PrP(PrPSC)引起的致死性變性腦病，人類PrP病有CJD、庫魯病、Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)綜合征及致死性家族性失眠癥等，其中，最常見的類型是CJD，全球每年發病率約百萬分之一。CJD最常見的類型是sCJD 90%，其次是fCJD 9%，醫源型及vCJD相對少見1%。根據WHO 1998年的診斷標準〔1〕：①進行性癡呆；②以下表現至少包括兩項：肌陣攣，視力或小腦障礙，錐體系或錐體外系功能障礙，無動性緘默；③腦電圖典型表現為周期性同步放電和(或)腦脊液14-3-3蛋白陽性。包含①、②兩項診斷為可能CJD，包含①、②+③則診斷為很可能CJD。確診CJD腦組織活檢或尸檢有明確的神經病理改變和(或)用免疫組化或Western印跡方法找到PrP和(或)發現羊瘙癢病相關纖維。本文均為sCJD，雖未行腦活檢無法確診，但隨訪結果支持CJD診斷。除vCJD發病年齡較早外，其余類型起病常見于中老年，起病形式可急可緩，多表現為亞急性起病。常見臨床癥狀有進行性癡呆、肌陣攣、小腦障礙或視力障礙、錐體束/錐體外系障礙和無動性緘默，不常見癥狀有頭暈、頭痛、失眠和易疲勞等。一旦出現記憶力障礙，病情將迅速進展。

輔助檢查對CJD診斷具有重要價值。腦脊液(CSF)常規及生化可顯示蛋白輕微升高，細胞數多正常，僅有排除診斷意義。MRI檢查具有不可替代的價值，雖然常規檢查無明顯異常，但DWI敏感性高、異常信號較腦電圖與腦脊液變化出現早，如Demaerel等〔3〕報道DWI診斷CJD的敏感性和特異性可達100%。CJD的腦電圖陽性率高，早期所有病例都有異常，只是沒有特異性，特異性改變見于部分病人，且在后期出現，特異性改變為周期性同步放電，呈現彌漫性慢波背景伴有三相波、棘-慢波，早期僅非特異性慢波。研究〔4〕檢測CSF的14-3-3蛋白診斷CJD的敏感性和特異性達到93%～97%和84%～100%，其中98%病例經病理檢查確診。但Geschwind等〔5〕報道32例經病理確診患者的CSF14-3-3 蛋白診斷敏感性僅為53%。

典型的CJD神經病理表現為神經元空泡變性、缺失，膠質細胞增生及海綿樣改變，有時可見淀粉樣斑塊沉積。近年來，在探討無創性、特異性檢測朊病毒的方法上取得重要進展，如采用實時震動誘導轉化(RT-QuIC)法〔6〕檢測鼻黏膜PrPSC發現，31例sCJD患者中30例(97%)結果陽性，43例對照者陰性，診斷sCJD的敏感性和特異性分別達到97%和100%。Moda等〔7〕采用蛋白質錯誤折疊循環放大法檢測發現14例vCJD患者13例(93%)尿液中存在PrPSC，而70例sCJD或fCJD患者、150例其他神經系統疾病者和健康對照者均陰性，此方法診斷vCJD的敏感性和特異性分別達到92.9%和100%。盡管尚缺乏大規模評估，為sCJD和vCJD的診斷帶來了很大希望。

綜上，CJD的診治仍是難題，應提高臨床特征的認識，對進行性癡呆，合并肌陣攣、小腦共濟失調者，盡早行包括DWI系列的MRI和腦電圖檢查。CJD缺乏特效治療，預后不良，存在終末期的照護問題。國內尚未將CJD納入傳染病管理，是否強制隔離、專項上報及接觸者的防護等問題亦需明確。

1World Health Organization.Global surveillance，diagnosis and therapy of human transmissible spongiform encephalopathies〔EB/OL〕.http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/65516/1//WHO EMC ZDI 98.9.pd5.

2Richard TJ.Prion diseases〔J〕.Lancet Neurol，2005；4(10)：635-42.

3Demaerel P，Sciot R，Robberecht W，etal.Accuracy of diffusion-weighted MR imaging in the diagnosis of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease〔J〕.J Neurol，2003；250(2)：222-5.

4Zerr I，Pocehiari M，Collins S，etal.Analysis of EEG and CSF 14-3-3 proteins∞aids to the diagnosis of Cteutzfeldt-Jakob disease〔J〕.Neurology，2000；55(6)：811-5.

5Geschwind MD，Martindale J，Miller D，etal.Challenging the clinical utility of the 14-3-3 protein for the diagnosis of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease〔J〕.Arch Neurol，2003；60(6)：813-6.

6Orrú CD，Bongianni M，Tonoli G，etal.A test for Creutzfeldt-Jakob disease using nasal brushings〔J〕.N Engl J Med 2014；371(6)：519-29.

7Moda F，Gambetti P，Notari S，etal.Prions in the urine of patients with variant Creutzfeldt-Jakob disease〔J〕.N Engl J Med，2014；371(6)：530-9.

〔2016-07-10修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

R742.9

A

1005-9202(2017)21-5456-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.106

國家自然科學基金資助項目(No.81371459)

黃流清(1962-)，男，副教授，碩士生導師，博士，主要從事癡呆與認知障礙研究。

胡 麗(1989-)，女，在讀碩士，主要從事癡呆與認知障礙研究。