可視化血氧飽和度指標對肺切除術患者呼吸鍛煉效果的影響

溫海明 徐寧 溫濤 楊仁 高健齊 薛宗錫 詹景六

可視化血氧飽和度指標對肺切除術患者呼吸鍛煉效果的影響

溫海明 徐寧 溫濤 楊仁 高健齊 薛宗錫 詹景六

目的常規呼吸訓練增加麻醉科的可視化血氧飽和度(SpO2)指導肺切除術患者呼吸鍛煉的效果及依從性。方法2010年1月至2015 年12月符合入選標準的126例肺葉切除術患者，分成傳統常規鍛煉(N)組、可視化鍛煉(V)組，各63例進行呼吸鍛煉縮唇呼吸及腹式呼吸，其中V組按SpO2按標準指導。記錄2組掌握深呼吸程度、入室時深呼吸鍛煉達標率、術后7天深呼吸鍛煉達標率、主動訂立運動計劃率。結果2組比較宣教知情評分、入室時自學深呼吸達標率無差異(Pgt;0.05)。術后7天深呼吸達標率V組高于N組(Plt;0.05)。全組術后總感染率5.3%，組間無差異。結論麻醉醫生利用時間和技術的優勢，延續外科術前呼吸訓練，首次鍛煉時以可視SpO2即時新鍛煉指標，能提高鍛煉效果，且能提高患者鍛煉信心，對提高患者呼吸鍛煉依從性，參與長期運動鍛煉計劃，有積極意義。

肺切除術；呼吸鍛煉；效果；血氧飽和度；慢性阻塞性肺病

從麻醉學到圍術期醫學，麻醉醫生輔導肺切除術患者，肺運動康復。運動鍛煉能改善慢阻肺患者肺功能、提高生活質量，是肺康復重要措施之一，尤其是肺切除術后，更加需要呼吸鍛煉。按照國外全身體能鍛煉設備，指導鍛煉較客觀，但是成本太高[1-4]。國內低成本的太極拳等運動鍛煉方式，可量化指標少，患者難堅持[5]。患者首次呼吸鍛煉時，以可視即時脈搏血氧飽和度(SpO2)作為鍛煉評估標準，國內未見報道。

資料與方法

一、研究對象

一般資料，本研究已獲醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。2010年1月至2015年12月，結核性、支氣管擴張、肺膿腫等病因的慢性阻塞性肺病患者，首次擇期行肺葉切除術患者126例。入選患者按手術先后分為常規鍛煉(N)組和可視化鍛煉(V)組。術后7天內均不使用吹氣球等各種輔助訓練器材。病例排除標準：吸空氣SpO2gt;98患者，術前有氣胸咯血史，影像學診斷有肺大泡，術前有嚴重心腦血管疾病的患者，體重指數(BMI)gt;30kg/m2或lt;18kg/m2，行走不便，中途退出鍛煉者。指導呼吸鍛煉、麻醉均為同組醫生；麻醉方式均為插雙腔管麻醉，2組患者手術中及結束時負壓吸出所有呼吸道分泌物，關胸之前膨脹術側肺，患者蘇醒咳嗽反射恢復，自主呼吸潮氣量達300mL以上拔出雙腔導管。均行手術后鎮痛治療。鍛煉內容符合倫理原則，免費指導鍛煉。

二、研究方法

1 呼吸鍛煉內容：所有患者手術前一天，由護理人員派發深呼吸、有效咳痰宣教材料并示范。呼吸鍛煉內容：吸氣，用鼻吸氣，慢且盡力，使腹部隆起達到最高為止。呼氣，嘴唇收緊似吹口哨，緩慢呼出，使腹部完全凹陷為止。吸氣與呼氣時間比為1:2，每天練習3次，每次持續15-20 min。

2 評價掌握深呼吸程度評分：患者入室后，常規監測生命體征(含SpO2)，在做麻醉前準備的同時進行詢問患者，詢問內容及評分如下：詢問是否看過呼吸鍛煉宣教資料并進行評分(不了解0分；已經看過1分；想做鍛煉2分；已經開始3分)，記錄2組掌握宣教材料程度評分、入室時深呼吸達標率。

3 評價鍛煉達標標準：在SpO2監測下鍛煉，在吸入空氣，1分鐘內SpO2上升2%及以上為有效鍛煉，如鍛煉前93%上升至99%為有效。在病房里可以應用便攜式血氧飽和度儀監測。SpO2鍛煉前后變化展示與患者(見圖示)。

圖1 首次鍛煉開始訓練時SpO2 93% 圖2 首次鍛煉訓練1分鐘后SpO2100%圖3 在病房患者按SpO2標準訓練 圖4 術后復習鍛煉患者按SpO2標準訓練 注：圖片已做遮擋處理

4 首次鍛煉達標率：患者入手術室后進行首次鍛煉。鍛煉時間為15-20 min。

N組：患者按自我理解文字資料及護理人員示范鍛煉效果，進行復習5分鐘后開始測試，不以SpO2為標準，測試達標率。

V組：內容同N組，但該組以SpO2為鍛煉標準，測試達標率。未達標者，糾正動作，達標為止。

5 復習鍛煉：術后第1天護理人員均對2組患者提醒或示范做呼吸鍛煉，術后第3天隨訪術后鎮痛情況時，麻醉醫生對2組患者示范呼吸鍛煉，大部分患者仍然吸氧，SpO2通常在97%之上，不宜采用標準指導。

6 鍛煉效果評估：記錄術后7天深呼吸達標率、主動訂立運動計劃率：術后7天隨訪，先測試各組呼吸鍛煉效果并記錄SpO2達標率。對不達標者進行指導。提示運動鍛煉需要3個月以上長期堅持，同時采取開放式詢問是否繼續鍛煉，可免費提供。根據患者對提示的反應，分為主動參與者和不參與者，記錄2組參與率，幫助主動需求者幫助訂立長期運動計劃(主動者標準：詢問鍛煉有關內容并愿意參與)。

三、觀察指標

1 比較2組患者FEV1/預計值和MVV/預計值指標及術后肺感染發生率(由外科醫生確診)。

2 比較2組患者宣教知情評分、入室時呼吸鍛煉達標率、術后7天呼吸鍛煉達標率、主動訂立運動計劃。

四、統計學方法

結 果

一、所有病例完成鍛煉，2組年齡、性別比、體重、術前Hb、左右肺葉切除術例數比、麻醉時間、術中出血量均無統計學意義，Pgt;0.05。(見表1)。

二、 術前2組患者FEV1占預計值、MVV占預計值、麻醉時間、術中出血量比較均無顯著性差異(Pgt;0.05)。全組術后肺感染10例，總感染率5.3%，組間比較無差異，Pgt;0.05，(見表2)。

三、入室時2組掌握鍛煉方法評分、入室時呼吸鍛煉達標率以及主動訂立運動計劃無差異(Pgt;0.05)。但術后7天呼吸鍛煉達標率，V組與N組比較有顯著性差異Plt;0.05。(見表3)。

表1 兩組一般情況比較

2組比較均為Pgt;0.05

表2 兩組患者術前肺功能及術后并發癥發生率比較

2組比較均為Pgt;0.05

表3 三組患者呼吸鍛煉效果及運動依從性

V組與N組比較：△Plt;0.05

討 論

本觀察創新之處在于：一是麻醉醫生利用麻醉醫生掌握的呼吸功能可視化指標，延續外科術前運動康復治療，雙方聯合指導肺科手術患者運動康復，效果比單一的常規鍛煉更有效。其二，以往評估運動鍛煉效果，如6分鐘步行試驗(6MWT)、肺功能等指標，需要鍛煉8-12周之后才顯示效果[6]。本觀察采用SpO2作為鍛煉指標，并非是替代上述評估，在患者首次鍛煉時，馬上看到運動鍛煉效果，通常是喜悅的，從表3提示，首次鍛煉采用SpO2標準鍛煉的V組，術后7天深呼吸達標率比N組高。正確的動作，效果馬上可視化，能提高患者運動鍛煉信心、加以引導運動鍛煉參與率將能提高，醫院和患者無需增加太多的醫療成本，有利于后續的長期的肺康復運動訓練。

肺康復鍛煉運動方式多種，各有特色，關鍵是提高穩定期慢阻肺患者對運動處方的依從性。本組被提示需要長期鍛煉，在與患者交流時，引用相應的心理專業技術，有助消除此間陌生感，能增強患者的信任[7]。同時，激發患者的內在改變動機，提高患者呼吸鍛煉依從性，國內外采用此技術對運動鍛煉是積極有益的[8]。

首次鍛煉時機，本觀察建議在術前開始。深呼吸是術后就需要應用的技術，手術后不適，憂郁等因素影響，患者無法專注聆聽如何做鍛煉。

全組術后感染率為5.3%，遠低于本院2009年報道的21.3%[9]，原因是入選患者病情輕，文獻報道[5]，119例術前一天至出院實行全身運動鍛煉和呼吸鍛煉，與520例進行對照，術后肺萎縮明顯改善并且平均住院天數有顯著減少。2組呼吸鍛煉效果不一樣，但發生并發癥幾率接近，觀察認為有效的咳嗽、手術、麻醉、藥物治療，多因素可影響并發癥。

[1] Jean MG，Alice G，Carole L，et al.Long-term evaluation of home-based pulmonary rehabilitation in patients with COPD[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2015,10(1):2037-2044.

[2] Rainer G，Inga H，Stella S，et al.Effects of complementary whole-body vibration training in patients after lung transplantation: A randomized, controlled trial[J].J Heart Lung Transplant, 2015,34(11):1455-1461.

[3] Daniel L，Noppawan C，Cristina J，et al.Efficacy of a Novel Method for Inspiratory Muscle Training in People With Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Phys Ther,2015,95(9):1264-1273.

[4] Chun EM,Han SJ,Modi HN.Analysis of diaphragmatic movement before and after pulmonary rehabilitation using fluoroscopy imaging in patients with COPD[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2015,10(1):193-199.

[5] 談宇龍，陳曉峰.肺癌術后肺康復研究進展[J].外科研究與新技術,2015，4(3)：208-211.

[6] 吳海燕，錢鈞，郝建.康復訓練對穩定期COPD 患者肺功能的影響[J].臨床肺科雜志,2014，19(10)：1787-1789.

[7] Miller WR,Rollnick S.動機式訪談法：幫助人們改變[M].郭道寰,王韶宇,江嘉偉,譯.上海:華東理工大學出版社，2013.

[8] Benzo RP.Mindfulness and motivational interviewing: two candidateMethodsfor promoting self-management[J].Chron Respir Dis,2013,10(3):175-182.

[9] 薛宗錫，劉健雄，游佩濤,等.結核毀損肺全肺切除術后并發癥及危險因素分析[J].南方醫科大學學報,2009,29(8)：1695-1697.

Effectivenesswithpulseoximetrymonitoringforbreathingexercisesinpatientsundergoingpneumonectomy

WENHai-ming,XUNing,WENTao,YANGRen,GAOJian-qi,XUEZong-xi,ZHANJing-liu
GuangzhouChestHospital,Guangzhou,Guangdong510095,China

ObjectiveTo test how pneumonectomy patients respond to blood oxygen saturation (SpO2) monitoring that guide their breathing exercise for the first time.Methods126 patients were randomly divided into the control group (n=63) and the observation group (n=63). All patients were asked to learn how to breathe shrinkage lip and abdominal breathing exercises. The observation group was given SpO2monitoring technique as the standard training program. The clinical data before surgery and 7 days after surgery were compared to evaluate the breathing training programs, exercise effect to reach the standard rate, and willingness to participate in training proportion among the two groups.ResultsThere was no significant difference in understanding how to perform breathing exercises. The successful recovery rate of exercises effect reaching the standard 7days after surgery was higher in the observation group than in the control group (Plt;0.05). The incidence of postoperative infection was 5.3% (Pgt;0.05).ConclusionTaking the advantages of time and technology to prolong preoperative breathing exercise, it can improve their exercise effect and patients’ confidence and compliance for the first time of breathing exercise under SpO2monitoring.

pneumonectomy; effectiveness; SpO2; breathing exercises; COPD

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.015

510095 廣東 廣州，廣州市胸科醫院 麻醉科

溫海明，E-mail:whm6272@163.com

2017-04-18]