車險人傷住院探視存在的主要問題與對策建議

李衛勤+楊國華+李雅琳+俞群俊+何梅

摘要：本文以M財險云南分公司為立足點，分析該公司車險人傷住院探視的現狀，探討車險人傷住院探視中存在的問題，并提出相關完善措施及對策，旨在完善車險人傷住院探視，減少理賠糾紛，實現人傷案件的高效理賠服務。

Abstract： In this thesis， Yunnan Branch of M Property Insurance Company was chosen as an example to analyze the current situation of hospital visit caused by car insurance personal injury. On this basis， problems existing in hospital visit caused by car insurance personal injury are pointed out and relevant improvement countermeasures are proposed， with a view to completing hospital visit caused by car insurance personal injury， reducing claim settlement disputes and realizing efficient claim settlement services of personal injury cases.

關鍵詞：車險人傷；住院探視；問題；措施

Key words： car insurance personal injury；hospital visit；problems；countermeasures

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）34-0051-02

0 引言

在車險理賠中，人傷賠付額度占比很高，而人傷住院探視作為理賠首要環節，對降低人傷案件賠付率，提高人傷理賠效率具有深遠意義。因此加強對客戶主動服務，貫徹以事前介入為主、事后調查為輔，突出專業化服務水平，是實現有效控制人傷理賠風險的重要途徑[1]。車險人傷住院探視執行的好壞對車險理賠工作的順利進行以及樹立保險公司的形象有著不可忽視的作用。

1 M財產保險云南分公司車險人傷住院探視的現狀

運用M財險公司內部資料，對2016年9-12月四個月人傷案件進行分析和研究。此次人傷案件分析和研究中，一共435件人傷案件，實現人傷探視的一共71件。

2016年9、10、11、12月實現人傷探視的一共71件，探視率為16%，探視率低，探視指標不理想，且預估金額多在10000-50000，50000-100000之間，未估5件，傷殘4件，訴訟案15件，賠付金額在5萬以上訴訟案件占52%。

2 存在的問題

2.1 崗位人手配置不夠

人傷住院探視是后期人傷核損工作介入的前提。提早介入，主動跟蹤，維護好與醫院、醫生間良好的合作關系，有助于防范醫療費用水漲船高，減少理賠中的不合理賠付。因此事前提前介入主動服務，事后及時追蹤調查，加強車險人傷住院探視十分重要。然而現實的情況卻不容樂觀。

資料來源：M財險云南分公司內部資料.

表2顯示M財險公司似乎對車險人傷住院探視工作未給予應有的重視。2016年9-12月，人傷案件一共435件，實現探視71件。昆明四個主城區，一共四個中支機構，并未設置專門的車險人傷管轄人員，無專門人傷住院探視崗。資料表明：一共3個人傷崗，負責4個片區，4個中支機構。1人出去探視，還得留2人在公司調解，人員明顯不足。人傷住院探視，基本由城區各分區機構查勘人員代行。

2.2 缺乏與探視人員崗位匹配的復合型人才

資料來源：M財險云南分公司內部資料.

基于車險人傷案件內控風險管理要求高、外圍環境不和諧、賠付項目多、牽涉面廣的這些特點要求車險人傷住院探視人員需兼具醫學、保險、法律等專業知識的同時，還要求車險理賠人員需特別對住院探視醫療審核方面，有一定的臨床醫療知識、且具備較強的分辨騙保能力。但是數據表明目前的理賠人員配置狀況與理論要求相去甚遠。2016年M財險公司的3名理賠人員雖然都是本科生，但基本都是應屆畢業生，由于缺乏經驗，整體專業技能不足。而保險公司經常采用的是師傅帶徒弟、短期培訓的方式快速提高新人專業知識和技能，而不是專業、有針對性的系統培訓。導致新人上崗都是照葫蘆畫瓢、照搬照做，對傷者傷情、用藥情況、費用評估把握不準、審核乏力，尤其是在理賠環節用藥清單的審核上難以剔除搭車用藥、巧立名目的道德風險。

2.3 人傷探視流于形式，絕對估損偏差率大

在當前的人傷探視過程中，工作人員和醫護人員之間難以形成有效的溝通，每次探視都是詢問傷者基本信息，對于診療方案的了解和醫療費用的估算都比較欠缺，人傷探視實質意義不高。

資料來源：M財險云南分公司內部資料.

以上資料表明：車險人傷探視率偏低，9月的偏差率為10%，10月偏差率：35%，11月偏差率為25%，12月偏差率為40%，10、11、12月偏差率均大于20%，難以實現IBNR（incurred but not reported的簡稱[2]，即已發生未報案準備金。從發生事故到保險公司接到報案和理賠之間有時間差，所以在提取準備金時要估計這部分的賠付額，保證償付能力）后期數據的回調以及理賠質量考核指標規范化。

2.4 工作人員服務能力有待提高

理賠環節中有許多出險客戶戶籍多為農村戶口且非本地人員，導致了接報案時住院探視人員需對報案人口音、住院地不明確，需客戶多次重復，甚至造成溝通不愉快、發生口角、傷者住院信息錯誤及首度查勘失誤等情況，造成客戶體驗不佳，直接導致客戶投訴增多。endprint

3 對策建議

3.1 加強人傷住院探視人員配置

人傷住院探視作為理賠首要環節，與后期理賠工作的順利開展息息相關，應針對公司現狀對理賠各崗位核定標準工作量，并按照標準工作量核定各理賠崗位人員數量，及時補充不足人員，提高準入門檻和崗位標準，保證理賠人員配備充足，不斷整合優化車險人傷住院探視人員的配置，提高理賠效率和剔除理賠水分。

3.2 重視人傷探視專業人才建設，增強復合型人才儲備

堅持以人為本，可采取校企聯合辦學方式，有計劃定向或委托培養專業人才，降低人才引進成本[3]。同時，積極開展訂單式培養，大力推行校企合作、工學結合、半工半讀的人才培養模式，構建專業訂單人才培養項目長效機制和保障機制，實現專家治崗，技能制勝。

3.3 優化績效考核方案，調動員工積極性

M財險公司應設立人傷探視獎、打假防騙獎、拒賠等獎項，將工作表現與績效考核掛鉤，以調動人傷住院探視人員的工作積極性。同時對車險人傷住院探視人員建立執業誠信檔案，定期進行評價。著手健全理賠考核指標體系，提高理賠案件質量，盡可能建立多角度、全方位的考核機制。

3.4 加強人傷住院探視人員服務能力，促進外圍環境和諧

此次調查發現M財險公司人傷理賠工作人員素質參差不齊，服務能力缺失，由于M財險公司承保范圍廣，多為貨車，卡車，伴隨的都是惡性交通事故。多發的事故中農村戶籍和外地人出險較多，加之理賠外圍環境的不和諧，理賠越來越處于被動局面。經常發生因為地方方言、口音、話術而反復提問，甚至發生口角之爭，造成客戶體驗不佳。M財險公司中人傷調查員工隨機應變相關方面的拓展訓練有所欠缺，應在注重提高工作能力的同時提高其道德素養和溝通技巧，完善人傷理賠工作的服務標準和工作內容。另外，還應加強與醫院、交警、法院三方的溝通協調合作，改善理賠外圍環境，構建良好的社會輿論導向和公司形象。

參考文獻：

[1]徐伯珠.加強車險人傷專業化服務 控制理賠風險[J].中外企業家，2011（16）：166-167.

[2]劉翠英.[EB/OL]http：//www.cnki.net/detail//42.1616.F201508

311422.144html.

[3]盧穎榮.車輛保險中人傷理賠管理的問題與對策[J].保險職業學院學報，2010（09）：70-71.

[4]周維純，等.車險人傷住院探視存在的問題及完善措施[J]. 保險職業學院學報，2016（30）：79-82.endprint