椎間孔鏡下腰間盤突出髓核摘除手術的優點及適應癥

李婷

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）11-0-02

腰椎間盤突出癥是臨床常見病多發病，主要病因為椎間盤受力異常，椎間盤纖維環破裂，髓核突出壓迫神經，而在臨床上表現為腰痛、下肢痛、下肢麻木等癥狀[1]。目前，腰椎間盤突出癥處理方法主要有傳統的保守治療、手術治療兩種。保守治療主要有中醫藥治療、藥物治療、物理治療、臥床制動等，部分患者可以通過保守治療得以痊愈[2]。小部分患者保守治療療效差，甚至出現進展，往往需通過手術治療。然而傳統開放手術創口大、術中出血多、術后康復時間較長[4]，且術后常因為破壞脊柱結構致腰椎不穩以及軟組織黏連和瘢痕而最終導致患者形成慢性腰痛，致使患者難以接受。1975 年首次采用經皮后外側途徑髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥，且是在非直視條件下進行的治療，存在一定危險性而且據當時相關臨床數據分析其有效率不足75%[5]。1982年出現內窺鏡技術結合經皮髓核摘除術醫治腰椎間盤突出癥， 取得了良好的療效，但該方法仍然存在一定危險性[6]。20世紀80年代末通過對人體解剖學研究，提出了椎間孔安全三角的概念，自此開始嘗試在建立椎間孔通道條件下，運用內窺鏡技術，直視下進行突出髓核摘除術[7]。1997 年提出的第三代脊柱內窺鏡系統，該系統利用安全三角理論，將工作套管直接置于椎間盤內，從內向外摘除髓核，從而起到間接減壓作用，但是對于已經進入椎管的髓核無法清除[8]。2003年在 YESS 技術基礎上研究出 TESSYS 技術： 即通過椎間孔建立工作通路，進入椎管內直接解除壓迫，這是一種直視下進行的技術，較為精確且安全可靠，適用范圍較 YESS 技術更加廣泛[9]。目前臨床最常采用的椎間孔鏡技術是 YESS 技術和 TESSYS技術，最初治療的疾病均為腰椎間盤突出癥，即經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術之后，隨著臨床的廣泛開展，一方面應用范圍從LDH 擴展到神經根管狹窄、椎間盤源性腰痛、腰椎不穩等[10]，另一方面神經根損傷、術后椎間盤炎等并發癥及射線對醫患雙方的危害也越來越受到重視[11]。同時隨內窺鏡技術和手術器械的改進和更新，以及相關設備如靶向技術、激光、射頻消融、臭氧及術中引導等在醫學上的普及，該技術的拓展了適應證，提高了安全性，提升了精準度。

1 椎間孔鏡下腰間盤突出髓核摘除手術的優點

椎間孔鏡技術是在患者局部麻醉情況下應用醫用內窺鏡在患皮膚上打一 個小洞建立一個進入推間盤工作通道，然后利用細小的髓核鉗和雙極射頻的可彎曲電極 在可視下進行盤內及突出髓核摘取和消融從而達到治療推間盤突出的目的。 這一技術的出現使得推間盤突出癥的治療進入了微創時代切開擴大開窗減壓法和微創椎間孔鏡下髓核摘除法[12]。傳統的切開減壓術，手術出血多，手術時間長，風險高，術后愈合相對較慢。椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術治療頸椎間盤突出癥是一項先進、安全、有效、嶄新的脊柱科微創手術，以創傷小，出血少，手術視野清晰，對周圍組織破壞小，術后恢復快，對脊柱穩定性影響小、局麻下操作等優點[13]，手術費用便宜等優點在臨床上得以推廣。經皮椎間孔鏡技術有以下優點： ①治療后癥狀明顯改善，功能恢復良好，患者治療1d后即可進行下地活動[14]。②創傷程度低。通過采用后側入路椎間孔鏡下手術，其手術入路是通過套管擴張軟組織，而不是像椎板間開窗手術進行大面積切開，且如經后外側入路則不需要切除椎板，不需要剝離韌帶和肌肉，相比于傳統后路手術對神經及椎管的影響，具有很大優勢，對于保持脊柱的穩定性也優于傳統手術方法[15]。③具有較高安全性。采用局麻麻醉方式，術中可以與患者進行交流，避免損傷血管及神經； 出血量小，手術視野清晰，明顯降低了操作的風險性[1]。④降低了術后神經根炎性反應及大面積術區粘連的發生率，同時采用射頻電極熱凝可以消融纖維環裂隙內的神經終末感受器； 內鏡下進行持續的鹽水沖洗還可以清除殘留在椎間盤內的炎性代謝產物， 避免熱凝后的副產物在椎間盤內堆積[1]。聯合纖維環成形術、 雙極射頻止血，降低了術后神經根周圍組織的粘連和瘢痕化，可避免退變組織及殘余髓核的再次突出[8]。且椎間盤消融具有去神經化的作用，可以極大改善患者的術后腰痛癥狀，術中患者保留了完整的纖維環，椎間隙的高度并未降低，還保留了椎間孔的原有間隙。

2 椎間孔鏡下腰間盤突出髓核摘除手術的適應證

目前椎間孔鏡下腰間盤突出髓核摘除手術的適應證主要為患者有明確的神經根癥狀、體征，患者的日常生活和工作受到嚴重影響。主要有以下幾點：①下肢根性疼痛癥狀重于腰部疼痛，直腿抬高試驗陽性；②臨床癥狀、體征與影像學檢查相符；③突然復發型椎間盤突出；④正規非手術3個月以上效果不佳或反復發作，但患者無法接受開放性手術[3]。⑤腰椎間盤突出癥經保守治療或傳統開放手術治療后復發者；極外側型腰椎間盤突癥（ 包括椎間孔內型和或椎間孔外型），全身條件差不能耐受傳統開放性手術或全身麻醉的腰椎間盤突出癥。⑥椎管狹窄通過對神經根管擴大成形解除神經根的壓迫[6]。⑦腰間盤源性腰痛通過射頻消融清除病變椎間盤纖維環裂隙的髓核和肉芽組織、滅活長入纖維環內的竇椎神經、纖維環回縮成形以及病變部位的灌洗清除炎性物質等達到治療目的[11]。⑧原發性脊柱不穩和炎性破壞椎間盤造成的繼發性脊柱不穩，但禁用于重度脊柱不穩?？梢妼ρ挡环€的治療關鍵是先進技術的嫁接和適應證的選擇[10]。其他疾病的選擇隨著經皮椎間孔鏡技術的廣泛開展，臨床上還有用于椎間盤囊腫、脊柱感染性疾病、椎體轉移瘤壓迫神經根疾患者[12]。禁忌證有以下幾點：①腰腿痛癥狀并非是由椎間盤病變所引起， 如嚴重的脊柱退行性改變、 脊柱失穩，椎管狹窄；②突出間盤有鈣化；③游離型的突出椎間盤移位較遠[4]；④椎間盤術后發生硬膜囊、神經根粘連；⑤感染、腫瘤和畸形；⑥患有精神疾患的不能配合手術者[6]。

椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術治療頸椎間盤突出癥是一項先進、安全、有效、嶄新的脊柱科微創手術，以創傷小，出血少，手術視野清晰，對周圍組織破壞小，術后恢復快，對脊柱穩定性影響小、局麻下操作等優點，手術費用便宜等優點在臨床上得以推廣，目前椎間孔鏡下腰間盤突出髓核摘除手術的適應證主要為患者有明確的神經根癥狀、體征，患者的日常生活和工作受到嚴重影響。endprint

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