老年心臟疾病的康復護理

林芬

【中圖分類號】R473.63 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

隨著冠狀動脈介入治療（percutanouscoronaryinterven-tion，PCI）的應用，急性心肌梗死（AMI）急性期的住院時間逐漸縮短。如何做好老年AMI急性期病人的康復醫療，直接影響到老年心臟病患者的生存質量及心理狀態的恢復。傳統觀念認為，后病人長期臥床休息能減少心臟并發癥，預防再梗死和猝死的發生。21世紀對疾病的認識有了新的提高，人們已不滿足于目前的治療手段，而要求全面提高健康水平和生存質量，從而以運動為核心的綜合康復治療將逐漸成為心血管疾病較為理想的治療手段[3]。在老年心臟病康復過程中，康復護理是必不可缺少的手段。老年心臟病康復護理是心臟病患者在心臟康復中，通過護理的評估、診斷、計劃、實施、評價等方式實現心臟康復護理目標，使患者盡快恢復身心健康，提高生活質量。

1 心臟康復的涵義和目的

1.1 心臟康復涵義指通過綜合的長期計劃，包括醫療評價、運動處方、減少心臟危險因素，減少猝死或再梗死的危險，改善心血管系統的功能，心臟康復的目的是使患者早日實現社會與職業的回歸。WHO提出心臟康復定義是“使心臟病患者恢復到適當的體力、精神和社會適應能力，使患者通過自己的努力，盡可能地在社會上占有地位的一切措施，謂之心臟康復醫學”。

1.2 心臟康復目的減輕癥狀，改善心血管系統的功能，改變疾病的自然進程，減少發病率和病死率，提高生活質量。通過心臟康復，制定合理的運動處方和安全的日常生活活動能力范圍，評價康復運動效果，用以指導患者的臨床治療處理。康復訓練可以限制心血管疾病對生理和心理的影響，控制（或減輕）心臟病癥狀，穩定或逆轉動脈粥樣硬化的進程，提高病人的身體、精神（心理）、社會和職業的狀況，提高生活質量。大量臨床研究證實早期康復對AMI患者是安全有效的，并不增加AMI并發癥和病死率。有研究報道健康教育使冠心病心絞痛患者的生活質量（QOL）明顯提高。

2 心臟病康復程序及康復處方的制定

2.1 心臟病康復程序美國HermanHeleretein醫生倡導的三期心臟康復模式，包括急性期（住院期）、恢復期（出院后的早期門診）、維持期（重返工作期）。國內心臟康復治療模式與美國相同，一般分為3個階段：急性（住院）階段，恢復（門診）階段，社區（家庭）康復階段。通常使用危險性分層的概念，設計出一些客觀的標準來區分低危層、中危層和高危層的患者。并按照患者病情的嚴重程度和康復時間的長短，從入院開始直至恢復健康共分為三個階段。

康復程序，包括運動訓練、飲食指導、心理咨詢以及藥物治療。

2.2 心臟康復處方的制定運動處方的三要素]：運動強度、運動持續時間、運動頻率控制。其中運動強度是制定有氧運動處方的重要內容，直接關系到運動的效果和安全性，因此，掌握合適的運動強度是制定及執行有氧運動處方的關鍵。運動能增強心臟功能適應性，改善冠狀動脈的彈性和供血能力，降低心臟病危險因素，提高人體血管調節能力。運動療法是心臟康復的重要組成部分，對促進心臟病患者康復和重新獲得生活、工作能力具有重要作用。日本宇都宮濟生會病院采用美國HormanHellerstein醫生倡導的三期心臟康復模式，包括急性期（住院期），恢復期（出院后的早期門診），維持期（重返工作期）。按NYHA心功能分類，心功能1級是最佳適應證，2、3級可適當鍛煉，安靜時也表現有心衰癥狀的4級是禁忌證。我國AMI早期康復模式與日本宇都宮濟生會病院相似，分為4期，即住院期（早期）、院外恢復初期、院外恢復中期、維持期。包括運動訓練、飲食指導、心理咨詢以及藥物治療。

3 心臟康復的對象

參加心臟康復的對象為心臟疾病診斷已明確的患者。

包括老年冠心病、急性心肌梗死、PCI及先天性心臟病術后、心臟搭橋手術后、慢性心衰患者等。歐洲心臟病協會心臟康復和運動生理工作組和美國心臟協會下屬運動心臟康復和預防分會建議，運動鍛煉應作為心臟康復的一部分而應用于所有的穩定心衰患者。制定最適宜的健康教育，可有效降低PCI術后再狹窄率、再住院率和病死率，達到冠心病二級預防目標。心肌收縮功能減退和舒張功能異常是導致慢性充血性心力衰竭（CHF）病理生理改變的基礎，也是心力衰竭的重要原因，行為干預對CHF患者心臟收縮功能和舒張功能都有不同程度的改善，心臟康復指導可有效提高患者的心功能，術后漸進性運動不僅能提高心功能某些指標，如左室射血分數，還可以改善腦血流量、冠狀動脈血管流量，增加心率和心排血量，提高心臟儲備能力、心血管工作效率，恢復心功能，促進機體康復。

4 老年心臟病患者康復護理程序

康復治療過程中，康復護理是重要環節。包括康復護理的評估和資料收集、康復護理診斷、康復計劃的實施；康復訓練過程中的量能和危險度評估、心理和衛生知識宣教等。

4.1 老年康復護理評估及資料的收集和診斷

包括對老年心臟疾病患者康復前的病史資料的采集、采取個體化的評估，有計劃的、系統地收集資料。通過問診了解患者的病史、診斷、用藥、年齡、家族史及不良飲食習慣、吸煙、飲酒、體力活動、營養情況以及社會、心理、職業等。同時對病人的血脂、血糖、腎功能、肝功能、血壓、心率、心臟功能等情況進行評估，然后擬出康復護理診斷。

4.2 運動量能、危險程度評估

護士根據老年病人心衰級別、心律失常、高血壓、心肌梗死面積、運動時有無低血壓反應、無癥狀心肌缺血及心肌缺血性疼痛持續時間和發作頻率等，進行康復護理評估，根據病人危險性分級來評估病人的危險程度，然后把握進入康復程序的標準，依據病情分階段擬出康復護理計劃。如患者在休息時心臟不適或氣短、持續存在的充血性心力衰竭體征、高血壓未得到糾正或運動時低血壓反應或低血壓持續存在、心律失常持續存在或反復出現等情況，不宜進行心臟康復運動。此時應及時與醫師溝通，采取相關的處理，待病情穩定后再進行運動康復。在執行醫師運動康復處方時，根據病人上述不同情況，采取不同運動量及運動種類。endprint

4.3 康復護理計劃及實施

心臟康復治療程序一般分為3個階段：急性（住院）階段，恢復（門診）階段，社區（家庭）康復階段。根據這3個階段，采用不同運動處方。康復運動護理圍繞3個階段進行。急性期（住院期）：急性期時間是指從患者被送入CCU或ICU開始，直至出院為止。一般為10d左右。急性期早期患者的主要康復護理問題是排泄問題及做好心電、心律、血壓、體溫、尿量等生命征監測以及相關的運動訓練。

在制定康復（活動）護理計劃時，根據老年心臟病患者的具體情況如心率、血壓、呼吸、胸痛等來決定患者的活動量。訓練內容：包括床上大小便；協助患者腹式呼吸；足部旋轉和伸展，以預防腿部因靜脈血淤滯而發生血栓；協助病人翻身；床旁下地站立逐步下地活動；協助患者起床使用床旁便椅；鍛煉患者在室內緩慢步行2個往返；幫助患者洗頭等。

這一時期主要是提高患者自我管理能力，以維持和增進心臟功能的活動為主，如服藥的自我管理及不良反應的觀察；適當的運動療法，特別是要告之患者依據自我監測脈搏來指導運動量等。繼續做好衛生宣教（包括飲食、運動、控體重、戒煙酒、保持情緒穩定等）。

5 康復護理評價

通過護理人員良好的語言、神情、態度和行為等方式，對老年心臟病病人進行衛生宣教、健康教育和護理干預，提高了心血管病病人的依從性。對康復病人建立定期隨訪制度：定期檢查、階段評價、并與病人共同參與。進行心血管危險因素評價和隨訪，進行健康評價、運動評價、實驗室評價、心理評價、工作崗位評價、營養分析及咨詢，對藥物療效等進行評估。每次評估后重新擬訂康復護理計劃。

6 展望

美國在40年代已經開展心臟康復的研究，1993年WHO關于心血管病康復的報告確認康復是所有心臟病患者治療中的一個重要組成部分。1995年美國公布了第2版《心臟康復程序指南》。我國自20世紀80年代中后期進行老年冠心病康復治療研究工作。2003年中國康復醫學會心血管專業委員會公布了第3版試行稿《中國心肌梗死康復程序參考方案》。但是，由于部分患者和部分醫務人員仍然缺乏對心臟康復目的和意義的認識，所以心臟康復在全國省、市醫療部門普及不廣，臨床實驗研究的報告較少，研究論文不多，加上目前我國心臟康復程序和康復方案還不夠完善等原因，所以研究水平與美國等發達國家相比尚有一定差距。這有待于心血管康復機構等相關部門加強對醫護人員、社會、患者及其家屬就康復治療重要性以及疾病預后等衛生知識進行不懈的宣教和健康指導，讓老年心臟病患者在康復治療、康復護理中能逐步恢復心臟功能，提高生活能力和生活質量。

參考文獻

李壽霖，吳學敏，孫啟良，等.2周住院心臟康復程序對急性心肌梗死患者血脂、生存質量及精神心理狀態的影響[J].中國康復醫學雜志，2006，21（8）：696-699.

JoelAD.康復醫學·理論與實踐[M].西安：世界圖書出版公司，2004：1207.

梁積英.老年心血管疾病的康復治療[J].廣西醫學，2007，29（1）：6-8.endprint